Obowiązkowe i dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Ustawodawca przewidział sytuację, kiedy mimo że określona osoba podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, pierwszeństwo ma zgłoszenie jej do tego ubezpieczenia jako członka rodziny.

Status członka rodziny osoby opłacającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego:

• uczniów oraz słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w ww. placówkach i niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• studentów i uczestników studiów doktoranckich niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Ubezpieczenie zdrowotne cudzoziemca >>

Dlatego jeśli np. osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej spełnia jednocześnie warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia jako małżonek emeryta, to podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu wyłącznie jako członek rodziny osoby opłacającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne (czyli w tym przypadku – jako członek rodziny emeryta), a nie jako osoba pobierająca ten zasiłek. Podobnie np. student jest zgłaszany do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię, na której studiuje, tylko wówczas, gdy nie może zostać zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny (np. dlatego że ukończył już 26 lat) i jednocześnie nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (np. nie jest pracownikiem lub osobą pobierającą rentę rodzinną).

Wspomnianej preferencji nie stosuje się do małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu. Z tego powodu, jeśli osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej pozostaje w separacji (orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądowym), podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu pobierania tego zasiłku, a nie jako członek rodziny ubezpieczonego, mimo że małżonek tej osoby pobiera emeryturę z ZUS.

Warto także wiedzieć, że od 1 stycznia 2009 r. status członka rodziny nie zwalnia już z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego bezrobotnych niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu oraz osób pobierających stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Jeśli bezrobotny spełnia warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej (np. jako małżonek pracownika czy rencisty), to podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako bezrobotny, a nie jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.

Od 1 stycznia 2009 r. pierwszeństwo przysługuje zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego przez urząd pracy z tytułu posiadania przez tę osobę statusu bezrobotnego.

Zbieg tytułów do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym >>

Brak możliwości dobrowolnego ubezpieczenia

Narodowy Fundusz Zdrowia nie może zawrzeć umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z osobą podlegającą obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. „Osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 wspomnianej ustawy może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium naszego kraju” – art. 68 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z tego też powodu zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest możliwe tylko z osobą, w stosunku do której nie wchodzi w grę jakikolwiek tytuł obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że jeśli np. zleceniobiorca podlega z tytułu zawartej umowy-zlecenia ubezpieczeniom społecznym i w konsekwencji obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, to nie może zostać objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

W sytuacji gdy osoba objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym zostanie w trakcie trwania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym (np. z uwagi na podjęcie zatrudnienia lub rozpoczęcie prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej), to dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne ustaje z mocy samego prawa. Na osobie objętej dotychczas dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym spoczywa jednak obowiązek powiadomienia Narodowego Funduszu Zdrowia (właściwie jego oddziału) i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustaniu tego ubezpieczenia.

Podstawa prawna:

• ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).