Kontrola zwolnień lekarskich przez ZUS

W 2008 r. Zakład wypłacił zasiłki chorobowe na kwotę 4,9 mld zł. W pierwszym półroczu 2009 r. kwota ta wyniosła ponad 3,2 mld zł, co stanowi wzrost o 1 mld więcej niż rok wcześniej, czyli około 43,7%. W ubiegłym roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził 250,7 tys. badań kontrolnych w zakresie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. W ich efekcie w przypadku 24,3 tys. osób wydano decyzje wstrzymujące dalszą wypłatę zasiłku chorobowego, co oznacza, że 9,7% badanych uznano za zdolnych do pracy.

Czy zakład pracy może zakwestionować zwolnienie lekarskie wydane przez lekarza leczącego >>

Zaświadczenia lekarskie

Należy przypomnieć, że przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby wystawiane na odpowiednim druku. Zakład Ubezpieczeń Społecznych upoważnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich określone grupy lekarzy, do których zaliczamy: lekarza dentystę, felczera i starszego felczera. Zaświadczeń, o których mowa powyżej, nie mogą wystawiać lekarze i lekarze dentyści w okresie odbywania stażu podyplomowego. Zaświadczenie lekarskie zawiera informacje identyfikujące ubezpieczonego, któremu zostało ono wystawione, jego płatnika składek, wystawiającego zaświadczenie lekarskie i jego miejsce wykonywania zawodu. Wskazuje również okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny choroby oraz zalecenia lekarskie.

W przypadku zwolnienia lekarskiego wystawionego w celu sprawowania osobistej opieki nad członkiem rodziny zaświadczenie powinno zawierać informację o okresie zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i jego stosunek pokrewieństwa z ubezpieczonym. Należy pamiętać, że zaświadczenie lekarskie jest dokumentem poufnym. Wystawiający zaświadczenia lekarskie są zobowiązani do zawiadamiania terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, która wydała druki zaświadczeń lekarskich, o każdym przypadku ich zagubienia lub kradzieży.

Czy można przebywać na zwolnieniu lekarskim u jednego pracodawcy i w tym czasie pracować u innego >>

Kontrola zaświadczeń

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Najczęstszą formą przeprowadzanej kontroli jest bezpośrednie badanie lekarskie w wyznaczonym miejscu lub miejscu pobytu chorego. Inną formą jest wysłanie ubezpieczonego na badanie specjalistyczne dokonywane przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub zlecenie badań pomocniczych.

---

Oceny stanu zdrowia ubezpieczonego można dokonać także na podstawie analizy dokumentacji uzyskanej od lekarza orzekającego. Procedura kontroli rozpoczyna się od wysłania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do ubezpieczonego za zwrotnym potwierdzeniem odbioru wezwania, w którym określa się termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta. W zawiadomieniu można również wskazać konieczność dostarczenia przez ubezpieczonego posiadanych wyników badań pomocniczych w celu ich weryfikacji. W przypadku stwierdzenia wcześniejszej daty ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

WAŻNE!

W przypadku uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Jak kontrolować wykorzystywanie zwolnień lekarskich przez pracowników >>

Pracodawca również może wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z prośbą o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich do celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych sprawdza także, czy właściwie korzysta ze zwolnienia lekarskiego przedsiębiorca prowadzący własną firmę. Kontrola prowadzona przez ZUS dotyczy tylko świadczeń w razie choroby z ubezpieczenia społecznego, nie dotyczy natomiast zwolnień wystawionych w celu opieki nad chorym dzieckiem lub innym członkiem rodziny. W tym zakresie kontrola może być prowadzona tylko przez pracodawcę.

Trzeba pamiętać, że pracodawca, niezależnie od liczby zatrudnionych, może kontrolować pracowników podczas zwolnienia lekarskiego przez pierwsze 33 dni lub 14 dni (w przypadku osób, które ukończyły 50 lat) choroby, gdyż wypłaca wynagrodzenia z własnych środków. Jeśli uzna, że zwolnienie jest wykorzystywane niezgodnie z przeznaczeniem, może zdecydować o odebraniu wynagrodzenia za czas choroby. Od tej decyzji pracownikowi przysługuje prawo odwołania do sądu.

Do obowiązków pracodawcy należy także kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polegająca na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane oraz czy zostało wydane zgodnie z przepisami dotyczącymi trybu i sposobu ich wystawiania. W razie podejrzeń o sfałszowanie zaświadczenia pracodawca powinien wystąpić do lekarza orzekającego z wnioskiem o potwierdzenie treści zaświadczenia i ewentualne wyjaśnienie zaistniałych wątpliwości. W razie podejrzenia wystawienia zaświadczenia niezgodnie z obowiązującymi przepisami o wyjaśnienie należy zwrócić się do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Stwierdzenie w czasie postępowania wyjaśniającego faktu sfałszowania zaświadczenia lekarskiego powinno skutkować powiadomieniem organów ścigania.

Co należy zrobić, gdy do ZUS nie wpłynęły wysłane przez pracodawcę zwolnienia lekarskie pracownika >>

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególności, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego lub bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, ZUS może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa terenowa jednostka organizacyjna ZUS, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego. Stwierdzenie w wyniku kontroli, że ubezpieczony w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia. Jeśli kontrolowany był na świadczeniu rehabilitacyjnym i pracował, będzie musiał je zwrócić w wysokości należącej się za 30 dni. W sytuacji, w której okaże się, że przez cały okres zwolnienia ubezpieczony pracował, zobowiązany jest do zwrotu całości nienależnie pobranego świadczenia.

Podstawa prawna:

• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),

• rozporządzenie MPiPS z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (DzU nr 65, poz. 743).