Oświadczenie pracownika o zamiarze lub braku zamiaru korzystania z 2 dni opieki nad dzieckiem

Zobacz: Dni wolne na opiekę nad dzieckiem 2016

Wniosek o dni wolne na opiekę nad dzieckiem 2016

..................................................................

nazwisko i imię pracownika

                                  

OŚWIADCZENIE 

 pracownika o zamiarze lub braku zamiaru korzystania z uprawnień

 określonych w art. 188 Kodeksu pracy

W związku z art. 189 1. 1 Kodeksu pracy, oświadczam, co następuje:

1. Jestem rodzicem-opiekunem dziecka/dzieci w wieku do 14-tu lat /podać imiona i daty urodzenia/ ....................................................................................................................

    .................................................................................................................................................................................................................................................................

    .................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Jestem osobą samotnie wychowującą  w/w dziecko/dzieci  -        tak    -     nie

3. Współmałżonek jest - nie jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę.

4. Poniższe oświadczenie składa osoba wychowująca dziecko/dzieci w wieku do 14 lat, której współmałżonek jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę:

    - z uprawnienia do 2-dniowego zwolnienia od pracy w ciągu roku korzystać będzie:

       ................................................................................................................................

                           /proszę wpisać siebie lub współmałżonka/

Uwaga:  z uprawnień, o których mowa w pkt. 4, może korzystać tylko jeden ze współmałżonków!

5. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w stanie rodzinnym, względnie warunków zmieniających prawo do korzystania z uprawnień wynikających z wymienionych wyżej przepisów Kodeksu pracy,  zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym Pracodawcę.

data  ..........................                                                   .................................................

                                                                                                 podpis pracownika

                                                                                     ..................................................

                                                                                               podpis współmałżonka

- niepotrzebne skreślić

Wypełnia Pracodawca:

Pracownik ma prawo - nie ma prawa do korzystania z opieki n/dzieckiem w wymiarze ............ dni  w okresie od ............................... do ..................................

Polecamy produkt: Nowe prawa rodziców – zasiłki, urlopy, zwolnienia (książka)