Jak prawidłowo ustalać okres zasiłkowy

Okres, przez który przysługuje zasiłek chorobowy, nazywany jest „okresem zasiłkowym” i obejmuje każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Długość okresu zasiłkowego jest oznaczona w dniach. W zasadzie wynosi on 182 dni, a jedynie wtedy, gdy niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą (kod D na zwolnieniu lekarskim) albo przypada na okres ciąży (kod B na zwolnieniu lekarskim), jest dłuższy i wynosi nie więcej niż 270 dni (art. 8 ustawy zasiłkowej).

Czy pozbawienie pracownika prawa do zasiłku chorobowego powoduje przerwę w niezdolności do pracy >>

WAŻNE!

Do okresu zasiłkowego należy wliczać każdy dzień niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, nie wyłączając dni wolnych od pracy.

PRZYKŁAD

Pracownik, który ma 53 lata, przedłożył zwolnienie lekarskie od 2 do 26 października br. W zakładzie pracy obowiązuje podstawowy system czasu pracy (soboty i niedziele są dniami wolnymi od pracy). Pracownik ma prawo do wynagrodzenia chorobowego od 2 do 15 października, tj. za pierwszych 14 dni orzeczonej niezdolności do pracy. Od 16 do 26 października pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego. Łącznie pracownik wykorzystał 25 dni ze 182 dni okresu zasiłkowego.

Okresy wliczane do okresu zasiłkowego

Do okresu zasiłkowego należy przede wszystkim wliczać okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które pracownikowi przysługuje wynagrodzenie na podstawie art. 92 Kodeksu pracy lub zasiłek chorobowy. Licząc okres zasiłkowy trzeba jednak uwzględniać również te okresy, za które pracownik nie ma prawa do żadnego świadczenia z powodu:

• odsunięcia od pracy w związku z podejrzeniem o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, jeżeli pracownik nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu (art. 14 ustawy zasiłkowej),
• niezdolności do pracy powstałej w wyniku popełnionego przez pracownika umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15 ustawy zasiłkowej),
• niezdolności do pracy powstałej w wyniku nadużycia alkoholu (art. 16 ustawy zasiłkowej),
• sfałszowania zaświadczenia lekarskiego (art. 17 ust. 2 ustawy zasiłkowej),
• wykonywania przez ubezpieczonego pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

PRZYKŁAD

Pracownik choruje nieprzerwanie od 24 września 2010 r. Ostatnie zwolnienie lekarskie przedłożył na okres od 4 do 17 listopada br. Na tym zwolnieniu lekarz wpisał kod C, co oznacza, że niezdolność do pracy powstała w związku z nadużyciem alkoholu. Z tego powodu pracownikowi nie należy wypłacać zasiłku chorobowego za pierwsze 5 dni tego zwolnienia, tj. za okres od 4 do 8 listopada. Za okres od 9 do 17 listopada pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy. 5 dni, za które pracownik nie otrzymał zasiłku chorobowego, należy wliczyć do okresu zasiłkowego. Pracownik wykorzystał od 24 września do 17 listopada br. 55 dni okresu zasiłkowego.

---

Okresy niewliczane do okresu zasiłkowego

Przy ustalaniu okresu zasiłkowego należy pamiętać, by nie uwzględniać wszystkich okresów niezdolności do pracy. Do okresu zasiłkowego nie należy wliczać:

• okresu niezdolności do pracy przypadającego w okresie wyczekiwania na prawo do zasiłku,
• okresu niezdolności do pracy przypadającego w czasie:
  – urlopu bezpłatnego,
  – urlopu wychowawczego,
  – tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

• okresu niezdolności do pracy, za który nie przysługuje zasiłek chorobowy z uwagi na wydane w wyniku kontroli lekarza orzecznika ZUS zaświadczenie ZUS ZLA/K o wcześniejszym ustaniu niezdolności do pracy niż data końcowa podana na zwolnieniu lekarskim lub z powodu uniemożliwienia przez ubezpieczonego przeprowadzenia badania lub niedostarczenia przez niego posiadanych wyników badań.

PRZYKŁAD

Pracownica zatrudniona od 22 września była niezdolna do pracy z powodu choroby od 17 października do 6 listopada br. W okresie od 17 do 21 października br. pracownicy nie przysługuje wynagrodzenie chorobowe, gdyż niezdolność do pracy przypada na okres wyczekiwania na świadczenie chorobowe. Pracownica ma prawo do wynagrodzenia chorobowego od 22 października do 6 listopada br. Okres zasiłkowy należy liczyć od 22 października br., tj. po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. W tym przypadku pracownica wykorzystała 16 dni okresu zasiłkowego.

Okres nieprzerwanej niezdolności do pracy

Jeśli pracownik dostarcza kolejne zwolnienia lekarskie na okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, trzeba je wliczać do jednego okresu zasiłkowego bez względu na to, czy zostały spowodowane tą samą czy różnymi chorobami. Dotyczy to również sytuacji, gdy pracownik jest nieprzerwanie niezdolny do pracy z powodu:

• zwalczania chorób zakaźnych albo gruźlicy,
• przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych,
• poddania się niezbędnym badaniom lekarskim dla kandydatów na dawców komórek i/lub narządów (art. 6 ust. 2, art. 9 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Przyczyna niezdolności do pracy oraz specjalność lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie nie mają w tym przypadku żadnego znaczenia.

Zasady uwzględniania w podstawie zasiłku świadczeń za okres przestoju w firmie >>

WAŻNE!

Do jednego okresu zasiłkowego należy wliczać okresy niezdolności do pracy spowodowane tą samą lub różnymi chorobami, jeżeli między nimi nie występuje żadna przerwa.

PRZYKŁAD

Pracownik od 6 lipca do 23 września br. (80 dni) przedkładał zwolnienia lekarskie z poradni kardiologicznej. Kolejne zwolnienie lekarskie od 24 września do 3 października br. (10 dni) zostało wystawione przez lekarza dermatologa. Niezdolność do pracy od 24 września br. należy wliczyć do okresu zasiłkowego związanego ze schorzeniem kardiologicznym, ponieważ między kolejnymi zwolnieniami lekarskimi nie ma przerwy. Zmiana lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie i jednoczesne pojawienie się innego schorzenia u pracownika nie powoduje powstania nowego okresu zasiłkowego. Oznacza to, że jest to jeden okres zasiłkowy, z którego pracownik od 6 lipca do 3 października br. wykorzystał 90 dni zasiłkowych.

---

Okres zasiłkowy w przypadku gruźlicy lub ciąży

Jeżeli niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą lub występuje w czasie ciąży, zasiłek chorobowy przysługuje pracownikowi nie dłużej niż przez 270 dni.

W przypadku gdy niezdolność do pracy spowodowana gruźlicą (kod D) albo przypadająca na okres ciąży (kod B) wystąpi bezpośrednio po niezdolności do pracy spowodowanej innymi przyczynami, nie powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego. Okresy tych niezdolności należy zliczać do jednego okresu zasiłkowego i wypłacać zasiłek przez łączny okres do 270 dni.

Czy zasiłek wypłacany w związku z wypadkiem przy pracy należy obniżać za czas pobytu w szpitalu >>

PRZYKŁAD

Pracownik przebywał na zwolnieniu lekarskim od 25 marca do 20 września br. (180 dni). Kolejne zwolnienie lekarskie od 21 września do 4 października (14 dni) zostało wystawione przez pulmonologa z kodem niezdolności do pracy D. W związku z tym, że w orzeczonej niezdolności do pracy spowodowanej różnymi schorzeniami nie wystąpiła przerwa, a w zwolnieniu lekarskim od 21 września br. został umieszczony kod D, pracownik ma prawo do korzystania z zasiłku chorobowego do wyczerpania 270 dni okresu zasiłkowego (liczonego od 25 marca 2010 r.).

Na pisemny wniosek ubezpieczonego, w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA lekarz może nie umieścić kodu B lub D (art. 57 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Brak takiej informacji uniemożliwia jednak wypłatę zasiłku chorobowego przez okres dłuższy niż 182 dni, chyba że ubezpieczony uzupełni dokumentację zaświadczeniem lekarskim wystawionym na zwykłym druku, potwierdzającym gruźlicę lub ciążę.

Okres zasiłkowy w przypadku przerw w niezdolności do pracy

Największe trudności w ustaleniu okresu wypłaty zasiłku chorobowego powodują przerwy występujące w orzeczonej niezdolności do pracy. W takiej sytuacji istotne jest, czy schorzenie po przerwie w niezdolności do pracy ma związek ze schorzeniem przed przerwą, a także jak długa była ta przerwa.

W zwolnieniu lekarskim zamieszczono kod A – przerwa w niezdolności do pracy nie dłuższa niż 60 dni

Do jednego okresu zasiłkowego należy wliczać okresy niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem nowej niezdolności nie przekracza 60 dni. W zwolnieniu lekarskim, które otrzymuje płatnik zasiłku, lekarz nie zamieszcza numeru statystycznego choroby. Pracodawca nie miałby więc możliwości ustalenia związku trwającej niezdolności do pracy z poprzednią niezdolnością. Z tego powodu lekarz leczący ma obowiązek podać w zaświadczeniu ZUS ZLA kod A, jeśli ponowna niezdolność do pracy została spowodowana tą samą chorobą co poprzednia (art. 57 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej). Jest to informacja dla płatnika, że powinien wliczać okresy niezdolności do pracy przed przerwą i po przerwie do jednego okresu zasiłkowego.

PRZYKŁAD

Pracownik przebywał w szpitalu na oddziale chirurgicznym z powodu rany szarpanej dłoni. Otrzymał zwolnienie lekarskie od 10 sierpnia do 24 września br. (46 dni). Po zakończonym zwolnieniu w celu dalszego leczenia pracownik zgłosił się do lekarza rodzinnego, któremu przedłożył kartę informacyjną dotyczącą leczenia szpitalnego. Lekarz rodzinny wystawił kolejne zwolnienie lekarskie od 27 września do 10 października br. (14 dni) zamieszczając w nim kod A na podstawie otrzymanej do wglądu karty informacyjnej pacjenta. Oznacza to, że niezdolność do pracy została spowodowana tą samą chorobą, która była przyczyną poprzedniej niezdolności do pracy. Przerwa w niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (trwała 2 dni), dlatego niezdolność do pracy powstałą po przerwie pracodawca musi zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego, który rozpoczął się 10 sierpnia br. Pracownik wykorzystał łącznie 60 dni okresu zasiłkowego.

---

Przerwa w niezdolności do pracy i brak kodu A w zwolnieniu lekarskim

Jeżeli między okresami niezdolności do pracy wystąpiła przerwa, a w zwolnieniu lekarskim wystawionym po takiej przerwie nie ma kodu A, oznacza to niezdolność do pracy z powodu innej choroby. Powstaje więc prawo do nowego okresu zasiłkowego, dlatego nie należy wliczać do jednego okresu zasiłkowego okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą i po przerwie.

WAŻNE!

Jeżeli między okresami niezdolności do pracy spowodowanymi różnymi chorobami wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony jest zdolny do pracy, okres zasiłkowy należy liczyć od nowa.

W tym przypadku należy jednak postępować ostrożnie. Ubezpieczony może bowiem otrzymywać zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy nawet tej samej specjalności, ale w różnych gabinetach lekarskich – wówczas lekarz wystawiający kolejne zaświadczenie ZUS ZLA może nie mieć informacji dotyczących przyczyny poprzedniej niezdolności do pracy ubezpieczonego i nie może wpisać w nim kodu A. Brak kodu A może również wynikać z popełnienia błędu przez lekarza. Obie te sytuacje mogą prowadzić do nadpłaty świadczenia, jeśli z tego powodu zasiłek zostanie wypłacony po wyczerpaniu prawidłowo liczonego okresu zasiłkowego.

Jak prawidłowo prowadzić dokumentację zasiłkową >>

W razie wątpliwości dotyczących prawidłowego ustalenia okresu zasiłkowego i jednocześnie okresu wypłaty zasiłku, płatnik zasiłków powinien zwrócić się w tej sprawie do lekarza leczącego, jeżeli z ostatnio otrzymanego zwolnienia wynika, że to on wystawił poprzednie ZUS ZLA. Jeżeli natomiast zwolnienie zostało wystawione przez innego lekarza, o wyjaśnienie sprawy związanej z prawidłowym ustaleniem okresu zasiłkowego należy zwrócić się na piśmie do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, do której trafiają oryginały zaświadczeń lekarskich zawierające numer statystyczny choroby. ZUS udzieli odpowiedzi, w jaki sposób liczyć okres zasiłkowy, po zasięgnięciu opinii lekarza orzecznika.

Przerwa w niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby dłuższa niż 60 dni

Jeżeli przerwa w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą wynosi co najmniej 61 dni, okresu wypłaty przed przerwą i po przerwie nie należy wliczać do jednego okresu zasiłkowego. W takiej sytuacji należy ustalić nowy okres zasiłkowy.

W tym przypadku istotna jest jednak przerwa w niezdolności do pracy, a nie przerwa w zwolnieniach lekarskich. Zatem ważne jest, by w czasie przerwy między zwolnieniami lekarskimi pracownik był zdolny do pracy.

W razie wątpliwości, czy w czasie tej przerwy (co najmniej 61-dniowej) ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego. Gdy lekarz leczący stwierdzi, że pracownik był niezdolny do pracy również w okresie przerwy, ubezpieczony nie ma prawa do nowego okresu zasiłkowego. W takiej sytuacji okresy orzeczonej niezdolności do pracy przypadające zarówno przed przerwą, jak i po przerwie należy wliczać do jednego okresu zasiłkowego mimo przerwy w zwolnieniach lekarskich wynoszącej więcej niż 60 dni. Takie postępowanie ogranicza możliwość ubezpieczonych do korzystania z kilku okresów zasiłkowych spowodowanych tym samym schorzeniem.

PRZYKŁAD

Pracownica przedłożyła zwolnienie lekarskie od 7 do 19 lipca br. (13 dni) z poradni laryngologicznej. Od 20 lipca do 26 września br. korzystała z zaległego i bieżącego urlopu wypoczynkowego. Ponownie otrzymała zwolnienie lekarskie z poradni laryngologicznej na okres od 27 września do 26 października br. (30 dni). Na zwolnieniu lekarskim nie było kodu A. Pracodawca wystąpił do lekarza leczącego o potwierdzenie, czy w czasie tej przerwy pracownica odzyskała zdolność do pracy. Z pisma lekarza leczącego wynika, że w tym czasie pracownica nie była zdolna do pracy. W związku z tym, mimo że przerwa w niezdolności do pracy wyniosła ponad 60 dni, niezdolność do pracy trwającą do 19 lipca i od 27 września br. należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Pracownica łącznie wykorzystała 43 dni okresu zasiłkowego.

Podstawa prawna:

• art. 2 pkt 1, art. 6, art. 8–9, art. 12, art. 14–17, art. 57, art. 58 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512),
• art. 92 Kodeksu pracy.