Wniosek o zasiłek opiekuńczy ZUS Z-15 - wzór

Sprawdź aktualne druki -> Zasiłek opiekuńczy - nowe druki Z-15A i Z-15B

Zasiłek opiekuńczy przysługuje na mocy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Przysługuje on w przypadku opieki nad chorym jak i zdrowym dzieckiem w ściśle określonych przypadkach.

Przesłanki wypłaty zasiłku opiekuńczego

 Ustawa reguluje tę kwestię i wskazuje, że zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

1. Dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat, w przypadku:

- nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza, a także w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem,

- porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli uniemożliwia mu sprawowanie opieki nad dzieckiem,

- pobytu małżonka ubezpieczonego  w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

Polecamy produkt: Dokumentacja kadrowa. Wzory dokumentów i wyjaśnienia

2. Chorym dzieckiem w wieku do ukończenia lat 14;
3. Innym chorym członkiem rodziny, tj. małżonek, rodzice, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo, dzieci w wieku ponad 14 lat jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

Za dzieci uważa się dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka, dzieci przysposobione, a także dzieci obce przyjęte na wychowanie lub utrzymanie.

Istotne jest to, że zasiłek opiekuńczy nie będzie przysługiwał, jeżeli we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje jeszcze inny członek rodziny, który może zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny, o ile dziecko nie ukończyło 2 lat.

Więcej przeczytasz w artykule Komu przysługuje zasiłek opiekuńczy

Wysokość zasiłku

Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku, czyli średnie wynagrodzenie za pracę z ostatnich 12 miesięcy.

Prawo do zasiłku opiekuńczego przysługuje zarówno matce jak i ojcu dziecka, ale może być wypłacony tylko jednemu z rodziców. W tym celu rodzic musi wystąpić z wnioskiem o jego wypłatę. Wnioskiem tym jest formularz ZUS Z-15.

Druk Z-15 dołącza się do każdorazowej wypłaty zasiłku opiekuńczego. Podstawą do wypłaty wynagrodzenia za czas opieki jest zwolnienie lekarskie oraz oświadczenie składane na druku Z-15.

We wniosku należy podać wszystkie niezbędne dane osoby ubiegającej się o zasiłek, czyli imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, datę urodzenia, PESEL/serię i numer dowodu.

Następnie należy podać dane identyfikacyjne dziecka albo członka rodziny, nad którym sprawowana jest opieka, tj. imię i nazwisko, data urodzenia dziecka, PESEL, stopień pokrewieństwa np. matka dziecka.

Kolejno w części II należy wypełnić szereg oświadczeń, m.in.

Oświadczam, że: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

1. Jest Nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę w okresie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Jestem Nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej w godzinach [2]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Matka/ojciec dziecka małżonek/małżonka:

1) pracuje nie pracuje

2) jeśli pracuje to, czy wykonuje pracę w systemie pracy zmianowej: TAK NIE

Jeżeli TAK, podać w jakich godzinach: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

TAK NIE

z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za . . . . . . . . dni z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za . . . . . . . dni

Ponadto należy wskazać nazwę i adres płatnika składek.

Na koniec należy wpisać miejscowość, datę i podpisać wniosek.

Podstawa prawna:

- Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy;

- Ustawa z dnia z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej  z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy.

Zobacz serwis: Ubezpieczenia wypadkowe