Brak zaświadczenia lekarskiego nie przekreśla automatycznie prawa do zasiłku chorobowego

• ZUS odmówił przyznania zasiłku chorobowego - brak zaświadczenia lekarskiego
• Odwołanie od decyzji ZUS
• Wyrok Sądu Rejonowego w Toruniu z dnia 21 sierpnia 2023 r., sygn. IV U 129/23
• Zwolnienie lekarskie na niewłaściwym druku - ubezpieczony nie może ponosić konsekwencji za błędy lekarzy

ZUS odmówił przyznania zasiłku chorobowego - brak zaświadczenia lekarskiego

Decyzją Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział – powołując się na art. 12 ust. 1 i art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, dalej jako: ustawa) - odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego. ZUS wydał jeszcze druga decyzję dot. innego okresu, jednak meritum było takie samo.

W uzasadnieniu wskazano, że po otrzymaniu wniosku ubezpieczonego o zasiłek chorobowy za pewne okresy organ ustalił brak zaświadczenia lekarskiego. Ponadto za pewne okresy płatnik składek – pracodawca nie wypłacił ubezpieczonemu wynagrodzenia na podstawie art. 92 KP. ZUS uznał, że brak podstaw do przyznania zasiłku chorobowego.

Odwołanie od decyzji ZUS

Ubezpieczony wniósł odwołania od decyzji domagając się ich zmiany i przyznania prawa do zasiłku chorobowego. Ubezpieczony wskazywał, że przebywał na zwolnieniu lekarskim, pobierał zasiłek chorobowy w ciągłości z uwagi na stan zdrowia psychicznego i leczył się w różnych ośrodkach zdrowia. Ubezpieczony podawał, że: nie ma wiedzy dlaczego kolejne zaświadczenie lekarskie zostało wystawione od 23 stycznia 2023 r. zamiast od 21 stycznia 2023 r. mimo trwania niezdolności do pracy, prawdopodobnie było to wynikiem błędu.

W odpowiedzi na odwołania organ wniósł o ich oddalenie podtrzymując stanowisko oparte na argumentacji faktycznej i prawnej zawartej w skarżonych decyzjach.

Wyrok Sądu Rejonowego w Toruniu z dnia 21 sierpnia 2023 r., sygn. IV U 129/23

Sąd uznał, że: brak zaświadczenia lekarskiego nie przekreśla automatycznie prawa do zasiłku chorobowego, jeżeli przesłanka niezdolności do pracy została faktycznie spełniona.

W niniejszej sprawie jedyną przeszkodą w ustaleniu uprawnień zasiłkowych ubezpieczonego w spornym okresie w ciągłości był brak zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego niezdolność do pracy.

Sąd uznał w przedmiotowym stanie faktycznym, że brak zachowania ciągłości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich faktycznie prawdopodobnie wynikał z braku należytej weryfikacji danych przez podmiot przyjmujący ubezpieczonego na leczenie.

Sąd w uzasadnieniu wskazał, że:

Jednak nie powyższe przepuszczenia, a naruszenie przez organ rentowy art. 8 ust. 1 ustawy świadczyło o nieprawidłowości skarżonych decyzji. Powyższy przepis stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Zgodnie zaś z art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stal się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Prawo do zasiłku jest zatem uzależnione od stanu zdrowia – niezdolności do pracy oraz jest ograniczone czasowo. Ubezpieczony bezspornie stał się niezdolny do pacy z powodu choroby (zaburzeń psychicznych) w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego (legitymuje się statusem pracownika i z tego tytułu podlega ubezpieczeniu chorobowemu), a niezdolność ta pozostaje w ciągłości.

W ocenie Sądu, w sądowym postępowaniu odwoławczym, możliwym jest wykazanie niezdolności do pracy również innymi środkami dowodowym, a brak zaświadczenia lekarskiego nie przekreśla automatycznie prawa do zasiłku chorobowego, jeżeli przesłanka niezdolności do pracy została faktycznie spełniona, czego organ rentowy w tym postępowaniu, po analizie źródłowej dokumentacji medycznej nie kwestionował.

Zwolnienie lekarskie na niewłaściwym druku - ubezpieczony nie może ponosić konsekwencji za błędy lekarzy

Sąd przytoczył orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 17 listopada 2000 r., sygn. II UK 53/00, w którym przedmiotem oceny było wystawienie zaświadczenia lekarskiego na niewłaściwym druku, a które również przez organ rentowy zostało uznane za pozbawiające prawa do świadczenia z ubezpieczenia chorobowego.

Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, że prawo do zasiłku chorobowego nie jest uzależnione od tego, czy zakład służby zdrowia wystawił na właściwym formularzu zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby. „Nie do przyjęcia jest stanowisko kasacji, iż pracownik, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby (…), mógłby zostać pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego ze względu na stwierdzenie faktu niezdolności do pracy na niewłaściwym druku.”.