Kiedy ZUS może zabrać świadczenia chorobowe (np. zasiłek)? Przykłady z życia wzięte

• Jak ZUS kontroluje zwolnienia lekarskie?
• Jakie sankcje za niewłaściwe korzystanie ze zwolnień lekarskich?
• Na czym inspektorzy ZUS przyłapali osoby „chore” na zwolnieniu?

Jak ZUS kontroluje zwolnienia lekarskie?

W poprzednim roku w całej Polsce Zakład Ubezpieczeń Społecznych skontrolował 461,2 tys. zwolnień lekarskich. To więcej o 7,3 proc. niż rok wcześniej. Wskutek kontroli ZUS zakwestionował 28,9 tys. świadczeń chorobowych na kwotę 29 mln 273 tys. zł – informuje Krystyna Michałek, regionalny rzecznik prasowy ZUS województwa kujawsko-pomorskiego.

Były to zarówno kontrole prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy, czyli weryfikacja przez lekarza orzecznika ZUS-u czy osoba na zwolnieniu jest nadal chora, a zwolnienie zasadne, jak i kontrole ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy zgodnie z ich celem. 

Taką kontrolę wykorzystywania zwolnień e-ZLA mogą również przeprowadzić pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. 

ZUS ma również obowiązek obniżyć wysokość świadczeń chorobowych do 100 proc. przeciętnego wynagrodzenia po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego. 

Z tego powodu w 2023 roku obniżono wypłaty o 147 mln 677 tys. zł. Niższe świadczenie otrzymało 96,5 tys. osób. Skutki finansowe kontroli w 2023 roku wyniosły łącznie 176 mln 953 tys. zł. Dla porównania w 2022 roku była to kwota 153 mln 362 tys. zł. 

Jakie sankcje za niewłaściwe korzystanie ze zwolnień lekarskich?

Osoby, które niewłaściwie korzystają ze zwolnienia lekarskiego, muszą liczyć się z tym, że stracą prawo do świadczenia chorobowego za cały okres kontrolowanego zwolnienia. W takich sytuacjach ZUS wstrzymuje wypłatę świadczenia, a jeżeli zostało już wypłacone, nakazuje jego zwrot. 

Natomiast przy kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, jeśli okaże się, że osoba sprawdzana przez lekarza orzecznika ZUS-u jest już zdrowa, to dochodzi do skrócenia zwolnienia lekarskiego. W takiej sytuacji ubezpieczony zachowuje prawo do świadczenia chorobowego tylko do dnia badania. 

Na czym inspektorzy ZUS przyłapali osoby „chore” na zwolnieniu?

Pewien pan w trakcie świadczenia rehabilitacyjnego wykonywał prace remontowe budynku wielorodzinnego. Świadczenie było przyznane w związku ze schorzeniem kręgosłupa. Ubezpieczony, mimo, że był widziany przez osoby kontrolujące przy remontowanym budynku, zaprzeczał, że pracuje. ZUS nie dał wiary wyjaśnieniom i odmówił prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. 

Inny pan w czasie zwolnienia lekarskiego wyjechał na jednodniową wycieczkę do Pragi i wstawił zdjęcia na portalu społecznościowym. 

Jeden z mieszkańców naszego regionu na zwolnieniu pomagał osobom trzecim w pracach budowlanych, inny przy organizacji imprez kulturalnych np. koncertów, festynów. 

Kolejny ubezpieczony, zamiast na zwolnieniu się leczyć, pracował jako DJ w klubie. 

Z kolei lekarz przebywający na zwolnieniu lekarskim z powodu konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem, wystawił zwolnienie lekarskie „na telefon” na prośbę członka rodziny dla osoby trzeciej.

Krystyna Michałek, regionalny rzecznik prasowy ZUS w województwie kujawsko-pomorskim