Kiedy ZUS wypłaca zasiłek chorobowy

ZUS będący płatnikiem zasiłku jest zobowiązany wypłacić zasiłek osobie uprawnionej niezwłocznie po przedłożeniu przez nią dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, nie później jednak niż w terminie 30 dni od daty ich złożenia. Niekiedy termin ten może być dłuższy, np. gdy ZUS prowadzi postępowanie wyjaśniające. Jeśli opóźnienie w wypłacie jest nieuzasadnione i nastąpi z przyczyn dotyczących ZUS, będzie on zobowiązany do wypłaty odsetek ustawowych.

W przypadku, gdy płatnikiem zasiłku jest ZUS świadczenia te wypłaca na bieżąco, po stwierdzeniu do nich uprawnień. Zasiłek powinien być jednak wypłacony nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia tego uprawnienia. Wskazany termin dotyczy również wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (art. 64 ust. 1 ustawy zasiłkowej i art. 7 ustawy wypadkowej).

Wynoszący 30 dni termin na wypłatę zasiłku jest liczony od momentu złożenia dokumentów potwierdzających uprawnienie do tego świadczenia.

Dokumentem niezbędnym do stwierdzenia uprawnień do świadczeń chorobowych jest przede wszystkim zaświadczenie lekarskie (e-ZLA). Inne wymagane dokumenty, w zależności od rodzaju zasiłku, określa rozporządzenie z 22 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Kiedy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku

ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku wówczas, gdy prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że takie prawo w ogóle nie istniało.

Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy zasiłkowej, czyli np. jeżeli w okresie niezdolności do pracy ubezpieczony wykonywał pracę, albo niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa - w takich przypadkach ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Sytuacje, w których ZUS wstrzymuje wypłatę zasiłku

Zasiłek nie przysługuje również w sytuacji, gdy ubezpieczony:

• nie posiada wymaganego okresu wyczekiwania;
• zachowuje w okresie niezdolności do pracy prawo do wynagrodzenia;
• wyczerpie okres zasiłkowy.

Polecamy: Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń

Pracownik przebywa na zwolnieniu lekarskim od 12 kwietnia 2019 r. W trakcie kontroli ZUS okazało się, że pracownik w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonuje umowę zlecenia. W tym przypadku ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia. Zatem ZUS ma podstawę do wstrzymania wypłaty zasiłku chorobowego.

ZUS może stwierdzić, że prawo do zasiłku nie istniało, gdy po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego uzna, że ubezpieczony w okresie, kiedy stał się niezdolny do pracy z powodu choroby lub z tytułu urodzenia dziecka, nie podlegał ubezpieczeniom społecznym (w tym ubezpieczeniu chorobowemu). Z reguły ma to miejsce wówczas, gdy według ZUS tytuł do ubezpieczeń (np. umowa o pracę, działalność gospodarcza) był fikcyjny i nie mógł wywołać żadnych skutków w zakresie ubezpieczeń, a w konsekwencji - prawa do świadczeń z tych ubezpieczeń.

Konsekwencje wypłaty świadczeń przez ZUS po terminie

Jeżeli płatnik składek nie wypłacił zasiłku w terminie, jest zobowiązany do wypłaty odsetek od tego zasiłku w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 64 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Obowiązek wypłaty odsetek ma również ZUS, jeżeli w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych lub świadczeń zleconych do wypłaty na mocy odrębnych przepisów albo umów międzynarodowych - nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia. Wówczas ubezpieczonemu przysługują za opóźnienie w wypłacie świadczenia odsetki ustawowe określone przepisami prawa cywilnego (za opóźnienie). Wynoszą one 7% rocznie (obwieszczenie Ministra Sprawiedliwości z 7 stycznia 2016 r. w sprawie wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie). Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności.

Jeśli więc ZUS opóźnia się w ustaleniu lub wypłacie świadczenia z ubezpieczenia chorobowego/wypadkowego, tzn. gdy nie wypłaca go niezwłocznie po przedłożeniu dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku albo gdy dokonuje wypłaty po upływie 30 dni od złożenia tych dokumentów, ubezpieczonemu przysługują ww. odsetki.

W uzasadnieniu wyroku z 7 lutego 2006 r. (I UK 191/05) Sąd Najwyższy wskazał:

SN

(...) w przypadku, gdy ZUS nie sprawdził w postępowaniu kontrolnym rzetelności zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy, uzasadnione jest przyznanie odsetek od 30. dnia po przedstawieniu przez ubezpieczonego tych zaświadczeń, a nie od daty wyroku sądu ustalającego prawo do zasiłku chorobowego.

W uzasadnieniu tego wyroku sąd podkreślił, że skoro wypłata zasiłku chorobowego następuje nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień, tj. zaświadczeń lekarskich, to przedstawienie przez ubezpieczonego takiego dokumentu wraz z wnioskiem o zasiłek chorobowy powoduje obowiązek wydania decyzji przez organ ubezpieczeń społecznych nie później niż przed upływem 30 dni od jego uzyskania. Ustawa nie uwzględnia czasu na wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do wydania decyzji. Opóźnienie w ustaleniu prawa lub w jego wypłacie wywołuje przewidziany w art. 64 ust. 2 ustawy zasiłkowej obowiązek zapłaty przez ZUS odsetek w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych.

Przedsiębiorca 2 kwietnia 2019 r. przedłożył w ZUS wydruk zaświadczenia lekarskiego (e-ZLA) wraz z formularzem ZUS Z-3B. ZUS wypłacił mu zasiłek chorobowy dopiero 3 czerwca 2019 r. Przedsiębiorcy przysługują odsetki za opóźnienie w wypłacie zasiłku, które należy liczyć od następnego dnia po upływie 30-dniowego terminu.