Kategorie

Kiedy ZUS wypłaca zasiłek chorobowy

Małgorzata Kozłowska
Kiedy ZUS wypłaca zasiłek chorobowy/fot.Shutterstock
fot. Shutterstock
W przypadku, gdy płatnikiem zasiłku jest ZUS świadczenia te wypłaca na bieżąco, po stwierdzeniu do nich uprawnień. Zasiłek powinien być jednak wypłacony nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia tego uprawnienia. Kiedy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku?

ZUS będący płatnikiem zasiłku jest zobowiązany wypłacić zasiłek osobie uprawnionej niezwłocznie po przedłożeniu przez nią dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, nie później jednak niż w terminie 30 dni od daty ich złożenia. Niekiedy termin ten może być dłuższy, np. gdy ZUS prowadzi postępowanie wyjaśniające. Jeśli opóźnienie w wypłacie jest nieuzasadnione i nastąpi z przyczyn dotyczących ZUS, będzie on zobowiązany do wypłaty odsetek ustawowych.

W przypadku, gdy płatnikiem zasiłku jest ZUS świadczenia te wypłaca na bieżąco, po stwierdzeniu do nich uprawnień. Zasiłek powinien być jednak wypłacony nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia tego uprawnienia. Wskazany termin dotyczy również wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (art. 64 ust. 1 ustawy zasiłkowej i art. 7 ustawy wypadkowej).

Wynoszący 30 dni termin na wypłatę zasiłku jest liczony od momentu złożenia dokumentów potwierdzających uprawnienie do tego świadczenia.

Dokumentem niezbędnym do stwierdzenia uprawnień do świadczeń chorobowych jest przede wszystkim zaświadczenie lekarskie (e-ZLA). Inne wymagane dokumenty, w zależności od rodzaju zasiłku, określa rozporządzenie z 22 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Kiedy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku

ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku wówczas, gdy prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że takie prawo w ogóle nie istniało.

Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy zasiłkowej, czyli np. jeżeli w okresie niezdolności do pracy ubezpieczony wykonywał pracę, albo niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa - w takich przypadkach ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Sytuacje, w których ZUS wstrzymuje wypłatę zasiłku

ZUS wstrzymuje wypłatę zasiłku jeżeli:

prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało

świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego

niezdolność została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego (zasiłek chorobowy nie przysługuje za cały okres niezdolności do pracy)

niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu (zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności)

ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia)

zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane (zasiłek nie przysługuje)

ubezpieczony uniemożliwia przeprowadzenie badania lub nie dostarcza posiadanych wyników badań w terminie badania ustalonego przez ZUS (zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie)

lekarz orzecznik ZUS określił wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim (za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność)

Zasiłek nie przysługuje również w sytuacji, gdy ubezpieczony:

  • nie posiada wymaganego okresu wyczekiwania;
  • zachowuje w okresie niezdolności do pracy prawo do wynagrodzenia;
  • wyczerpie okres zasiłkowy.

Polecamy: Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń

Pracownik przebywa na zwolnieniu lekarskim od 12 kwietnia 2019 r. W trakcie kontroli ZUS okazało się, że pracownik w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonuje umowę zlecenia. W tym przypadku ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia. Zatem ZUS ma podstawę do wstrzymania wypłaty zasiłku chorobowego.

ZUS może stwierdzić, że prawo do zasiłku nie istniało, gdy po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego uzna, że ubezpieczony w okresie, kiedy stał się niezdolny do pracy z powodu choroby lub z tytułu urodzenia dziecka, nie podlegał ubezpieczeniom społecznym (w tym ubezpieczeniu chorobowemu). Z reguły ma to miejsce wówczas, gdy według ZUS tytuł do ubezpieczeń (np. umowa o pracę, działalność gospodarcza) był fikcyjny i nie mógł wywołać żadnych skutków w zakresie ubezpieczeń, a w konsekwencji - prawa do świadczeń z tych ubezpieczeń.

Konsekwencje wypłaty świadczeń przez ZUS po terminie

Jeżeli płatnik składek nie wypłacił zasiłku w terminie, jest zobowiązany do wypłaty odsetek od tego zasiłku w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 64 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Reklama

Obowiązek wypłaty odsetek ma również ZUS, jeżeli w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych lub świadczeń zleconych do wypłaty na mocy odrębnych przepisów albo umów międzynarodowych - nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia. Wówczas ubezpieczonemu przysługują za opóźnienie w wypłacie świadczenia odsetki ustawowe określone przepisami prawa cywilnego (za opóźnienie). Wynoszą one 7% rocznie (obwieszczenie Ministra Sprawiedliwości z 7 stycznia 2016 r. w sprawie wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie). Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności.

Jeśli więc ZUS opóźnia się w ustaleniu lub wypłacie świadczenia z ubezpieczenia chorobowego/wypadkowego, tzn. gdy nie wypłaca go niezwłocznie po przedłożeniu dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku albo gdy dokonuje wypłaty po upływie 30 dni od złożenia tych dokumentów, ubezpieczonemu przysługują ww. odsetki.

W uzasadnieniu wyroku z 7 lutego 2006 r. (I UK 191/05) Sąd Najwyższy wskazał:

SN

Reklama

(...) w przypadku, gdy ZUS nie sprawdził w postępowaniu kontrolnym rzetelności zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy, uzasadnione jest przyznanie odsetek od 30. dnia po przedstawieniu przez ubezpieczonego tych zaświadczeń, a nie od daty wyroku sądu ustalającego prawo do zasiłku chorobowego.

W uzasadnieniu tego wyroku sąd podkreślił, że skoro wypłata zasiłku chorobowego następuje nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień, tj. zaświadczeń lekarskich, to przedstawienie przez ubezpieczonego takiego dokumentu wraz z wnioskiem o zasiłek chorobowy powoduje obowiązek wydania decyzji przez organ ubezpieczeń społecznych nie później niż przed upływem 30 dni od jego uzyskania. Ustawa nie uwzględnia czasu na wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do wydania decyzji. Opóźnienie w ustaleniu prawa lub w jego wypłacie wywołuje przewidziany w art. 64 ust. 2 ustawy zasiłkowej obowiązek zapłaty przez ZUS odsetek w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych.

Przedsiębiorca 2 kwietnia 2019 r. przedłożył w ZUS wydruk zaświadczenia lekarskiego (e-ZLA) wraz z formularzem ZUS Z-3B. ZUS wypłacił mu zasiłek chorobowy dopiero 3 czerwca 2019 r. Przedsiębiorcy przysługują odsetki za opóźnienie w wypłacie zasiłku, które należy liczyć od następnego dnia po upływie 30-dniowego terminu.


Sąd Najwyższy w wyroku z 15 września 2011 r. (II UK 22/11) uznał, że:

SN

(...) przesłanką powstania obowiązku organu rentowego wypłaty odsetek jest opóźnienie tego organu w ustaleniu prawa do świadczenia pieniężnego lub wypłaty tego świadczenia. (...) W orzecznictwie utrwalony został pogląd, że zawarte w art. 85 ust. 1 SysUbSpołU określenie: "nie ustalił prawa do świadczenia" oznacza zarówno niewydanie w terminie decyzji przyznającej świadczenie, jak i wydanie decyzji odmawiającej przyznania świadczenia, mimo spełnienia warunków do jego uzyskania (por. wyrok SN z 12.8.1998 r., II UKN 171/98).

Natomiast w wyroku z 7 kwietnia 2010 r. (I UK 345/09, OSNP 2011/19-20/257) Sąd Najwyższy stwierdził, że:

SN

(...) organ rentowy ponosi odpowiedzialność za odmowę przyznania świadczenia, jeżeli niezbędne okoliczności faktyczne uzasadniające nabycie prawa zostały ustalone w postępowaniu przed tym organem, a odmowa przyznania świadczenia jest wynikiem błędu w wykładni lub/i zastosowaniu prawa materialnego. W takim przypadku późniejsze wydanie prawomocnego wyroku sądu ubezpieczeń społecznych przyznającego świadczenie i wpływ tego wyroku do organu rentowego nie mają znaczenia dla biegu terminu do wydania decyzji, od upływu którego ubezpieczonemu przysługują odsetki.

W kontekście spraw, w których ZUS wydał decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniom (np. z tytułu umowy o pracę), która następnie została zmieniona prawomocnym wyrokiem sądu, pojawia się wątpliwość, czy w związku z niewypłaceniem świadczeń z ubezpieczenia społecznego w następstwie decyzji organu rentowego, ZUS jest zobowiązany do zapłaty odsetek i od jakiej daty (art. 85 ust. 1 ustawy systemowej). Zdaniem Sądu Najwyższego wyrażonym w powołanym wcześniej wyroku z 7 kwietnia 2010 r. (I UK 345/09, OSNP 2011/19-20/257) zawarte w tym przepisie określenie "okoliczności, za które Zakład nie ponosi odpowiedzialności" jest bardziej zbliżone znaczeniowo do używanego w przepisach prawa określenia "przyczyn niezależnych od organu". Oznacza to, że ZUS nie jest zobowiązany do wypłaty odsetek nie tylko wtedy, gdy nie ponosi winy w opóźnieniu, lecz także wtedy, gdy opóźnienie w ustaleniu i wypłacie prawa do świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia społecznego jest skutkiem innych przyczyn niezależnych od ZUS.

Ubezpieczony może dochodzić odsetek z tytułu nieterminowej wypłaty zasiłku, jeśli ZUS jest odpowiedzialny za to opóźnienie.

Decyzją ZUS przedsiębiorczyni została wyłączona z ubezpieczeń społecznych z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej. W związku z tym ZUS odmówił jej prawa do zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka w grudniu 2018 r. Wyrokiem sądu decyzja ta została zmieniona, a wypłata zasiłku nastąpiła w kwietniu 2019 r. Dowody na faktyczne prowadzenie działalności gospodarczej zostały przedłożone przez ubezpieczoną dopiero w toku postępowania sądowego. Zatem są to przyczyny niezależne od ZUS. Organ rentowy nie miał więc obowiązku wypłaty odsetek za opóźnienie w wypłacie zasiłku.

Przedawnienie prawa do zasiłku

Roszczenie o wypłatę zasiłków chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Jeśli niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat (art. 67 ustawy zasiłkowej).

Należy wskazać, że jeśli ZUS nie uzna np. umowy o pracę za tytuł do ubezpieczeń społecznych, ta okoliczność nie wydłuża terminu przedawnienia roszczenia o zasiłek.

Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z 6 grudnia 2012 r. (I UK 324/12, OSNP 2014/2/26) stwierdził, że w przepisie art. 67 ust. 4 ustawy zasiłkowej:

SN

(...) chodzi (…) o błąd wynikający z zachowania organu rentowego już po zgłoszeniu roszczenia o wypłatę zasiłku. Innymi słowy, jest to błąd organu rentowego (w aspekcie prawa lub faktu) w załatwieniu wniosku o zasiłek (w tym przypadku macierzyński). Niezależnie od przyczyny treści normatywnej tego błędu, jeżeli ubezpieczony nie wystąpi z roszczeniem o wypłatę zasiłku w określonym czasie (3 lat), to roszczenie ulega przedawnieniu, czyli nawet gdy organ rentowy przez cały ten czas będzie w błędzie. Nie jest więc tak, że brak wypłaty zasiłku przez organ rentowy przez czas dłuższy niż termin przedawnienia, usprawiedliwia opóźnione dochodzenie roszczenia i nieuwzględnienie ustawowego terminu przedawnienia.

PODSTAWA PRAWNA:

Źródło: Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń
Czy ten artykuł był przydatny?
tak
nie
Dziękujemy za powiadomienie
Jeśli nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania w tym artykule, powiedz jak możemy to poprawić.
UWAGA: Ten formularz nie służy wysyłaniu zgłoszeń . Wykorzystamy go aby poprawić artykuł.
Jeśli masz dodatkowe pytania prosimy o kontakt

Komentarze(0)

Uwaga, Twój komentarz może pojawić się z opóźnieniem do 10 minut. Zanim dodasz komentarz -zapoznaj się z zasadami komentowania artykułów.
    QR Code
    Kadry

    Składka zdrowotna 2021 – działalność gospodarcza

    Składka zdrowotna w 2021 r. a działalność gospodarcza - ile wynosi wysokość składki zdrowotnej? Jak Nowy Ład wpłynie na wysokość składki zdrowotnej?

    Rozwiązanie umowy za porozumieniem stron - wzór

    Rozwiązanie umowy za porozumieniem stron - pobierz wzór druku. Jak rozwiązać umowę zgodnie z art. 30 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy? W jakiej formie dokonać porozumienia?

    Czy można zwolnić pracownika z powodu braku szczepienia?

    Zwolnienie niezaszczepionego pracownika - czy prawo pracy pozwala na rozwiązanie umowy z pracownikiem, który nie zaszczepił się przeciwko COVID-19?

    Kiedy pracownik ponosi odpowiedzialność materialną?

    Odpowiedzialność materialna pracownika - pracownik ponosi odpowiedzialność na zasadach ogólnych i za mienie powierzone w ramach dodatkowej umowy.

    Składki KRUS III kwartał 2021

    Składki KRUS w III kwartale 2021 r. - ile wynoszą rolnicze składki wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie?

    Wyższe podwyżki dla służby zdrowia od 1 lipca 2021 r.

    Wyższe podwyżki dla służby zdrowia od 1 lipca 2021 r. - takie rozwiązanie proponuje Senat. Sprawdź, ile wzrośnie wynagrodzenie lekarzy, pielęgniarek, położnych i innych pracowników medycznych.

    Ile osób w Polsce pracuje zdalnie? [GUS]

    Praca zdalna - ile osób w Polsce pracuje zdalnie? Gdzie najwięcej osób pracuje z domu?

    Płaca minimalna - średnie wynagrodzenie w powiecie

    Płaca minimalna będzie zależała od powiatu? Proponuje się, aby wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę wynosiła tyle, ile średnie wynagrodzenie w powiecie.

    Świadczenie rehabilitacyjne - ile wynosi w 2021 r.?

    Świadczenie rehabilitacyjne - ile wynosi w III kwartale 2021 r.? Znamy nowy wskaźnik waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

    Powrót do pracy stacjonarnej czy praca zdalna?

    Powrót do pracy stacjonarnej - czy Polacy chcą wracać do biur? Czy praca zdalna zostanie? Jakie wyzwania stoją przed pracodawcami i pracownikami?

    12 czerwca - Dzień Sprzeciwu Wobec Pracy Dzieci

    Dzień Sprzeciwu Wobec Pracy Dzieci przypada na 12 czerwca. Pandemia COVID-19 wpłynęła negatywnie na to zjawisko.

    Umowa o zabezpieczeniu społecznym z Turcją już funkcjonuje

    Umowa o zabezpieczeniu społecznym z Turcją funkcjonuje od 1 czerwca 2021 r. Jakie kwestie reguluje?

    Odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy - wszystko, co musisz wiedzieć

    Jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy - komu i kiedy przysługuje? Kto je wypłaca? Jak odwołać się od decyzji ZUS?

    PPK: stan oszczędności można sprawdzać na bieżąco

    PPK - stan oszczędności na swoim rachunku w PPK można sprawdzać na bieżąco. Jak to zrobić?

    Nowy Ład – kalkulator wynagrodzeń 2022

    Nowy Ład - kalkulator wynagrodzeń w 2022 r. pozwala obliczyć wysokość wynagrodzeń dla umów o pracę. Jak Nowy Ład wpływa na wysokość płacy minimalnej w 2022 r.? Wyższa kwota wolna od podatku powoduje brak podatku przy minimalnym wynagrodzeniu za pracę. Ile wyniesie najniższa krajowa?

    Minimalne wynagrodzenie pielęgniarek i położnych od lipca 2021 r.

    Minimalne wynagrodzenie pielęgniarek i położnych od lipca 2021 r. - to rozwiązanie dla wszystkich medyków. Co ze wzrostem wynagrodzeń do 2027 r.?

    Przedłużenie kadencji organów związków zawodowych

    Przedłużenie kadencji organów statutowych związków zawodowych, organizacji przedsiębiorców i społecznych inspektorów pracy przewiduje projekt nowelizacji ustawy covidowej.

    Bezrobocie w maju 2021 r. najniższe w UE

    Bezrobocie w maju 2021 r. - ile wyniosła szacowana stopa bezrobocia rejestrowanego? Czy Polska ma najniższe bezrobocie w UE?

    Doradca podatkowy - zarobki 2021

    Doradca podatkowy - jakie są zarobki w 2021 r.? Gdzie zarabia się najlepiej? Jak zrobić szybką karierę w podatkach? Oto kilka wskazówek.

    Zatrudnienie programisty - rekrutować seniora czy juniora?

    Zatrudnienie programisty może stać się prawdziwym wyzwaniem. Polskie firmy muszą konkurować o najlepszych specjalistów z pracodawcami z Zachodu. Jak w takiej sytuacji zatrudnić dobrego programistę?

    4 cechy, jakie powinien posiadać dobry program do obsługi PPK

    Obsługa PPK może być albo koszmarem działu kadr, albo procesem, o którym, jak o oddychaniu, po prostu się nie myśli. Wszystko zależy od tego, jakie oprogramowanie (i czy w ogóle) wspomaga dział personalny w realizacji zadań związanych z obsługą PPK. Jaki zatem powinien być program, który pozwoli na sprawną realizację PPK bez nadmiernego obciążania pracowników?

    PPK w firmie - jak wdrożyć?

    PPK w firmie - jak wdrożyć Pracownicze Plany Kapitałowe dla swoich pracowników? Co powinien zawierać program do obsługi PPK? Kto może oszczędzać w PPK?

    Regionalizacja płacy minimalnej - rekomendacje

    Regionalizacja płacy minimalnej i powiązanie jej z obiektywnym parametrem ekonomicznym to rekomendacje raportu, którego partnerem jest Biuro Rzecznika MŚP.

    Czerwiec 2021 - godziny pracy, dni wolne

    Czerwiec 2021 - godziny pracy i dni wolne czyli jaki jest wymiar czasu pracy. Kalendarz czerwca w 2021 r. zawiera 1 święto wolne od pracy.

    Niedziela handlowa - czerwiec 2021

    Niedziela handlowa - czerwiec 2021 r. ma 4 niedziele. Czy 13 czerwca, 20 czerwca lub 27 czerwca jest niedziela handlowa? Kalendarz niedziel handlowych.