Jak kontrolować wykorzystywanie zwolnień lekarskich

ZUS oraz płatnicy składek (pracodawcy i zleceniodawcy) są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania przez nich zwolnień lekarskich oraz do formalnej kontroli tych zaświadczeń (art. 68 ustawy zasiłkowej).

Kontrolę zwolnień lekarskich można podzielić na:

• kontrolę formalną, polegającą na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane i czy zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich,
• kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich (tzw. merytoryczną), polegającą na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem.

Kontroli formalnej zwolnień lekarskich z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny dokonują wszyscy płatnicy składek. Natomiast kontroli merytorycznej dokonują tylko płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych (§ 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli...).

Czy można przebywać na zwolnieniu lekarskim u jednego pracodawcy i w tym czasie pracować u innego >>

PRZYKŁAD

Pracodawca zatrudnia 8 pracowników. Nie jest uprawniony do wypłaty zasiłków swoim pracownikom. Po otrzymaniu zwolnienia lekarskiego przekazuje je do ZUS. Wiąże się to z tym, że nie może samodzielnie skontrolować wykorzystywania przez pracownika zwolnienia lekarskiego w miejscu jego zamieszkania. Może natomiast zwrócić się do właściwego oddziału ZUS o przeprowadzenie takiej kontroli.

Kontrola formalna zwolnień lekarskich

Każdy płatnik składek ma obowiązek przeprowadzać formalną kontrolę zaświadczeń lekarskich. W razie stwierdzenia, że zaświadczenie lekarskie zostało wydane niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, płatnik oddaje zaświadczenie lekarskie ubezpieczonemu, a ubezpieczony lekarzowi, który je wystawił, aby ten naniósł konieczne poprawki. W innym przypadku płatnik występuje o wyjaśnienie sprawy bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS.

PRZYKŁAD

Ubezpieczony przedłożył zaświadczenie lekarskie na okres od 2 do 6 sierpnia 2010 r., na którym lekarz błędnie wpisał liczbę dni (7 zamiast 6). Brakowało także pieczątki zakładu opieki zdrowotnej. Taki dokument uznaje się za błędnie wypełniony i na jego podstawie pracodawca nie może wypłacić wynagrodzenia chorobowego. Zaświadczenie lekarskie należy przekazać ubezpieczonemu, aby ten zobowiązał lekarza, który je wystawił, do jego uzupełnienia. Kserokopię pierwotnie otrzymanego zaświadczenia należy włączyć do dokumentacji zasiłkowej (do celów dowodowych).

Kontrola formalna to również sprawdzenie, czy zwolnienie jest autentyczne. Jeżeli w wyniku kontroli formalnej zachodzi podejrzenie, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik występuje o wyjaśnienie sprawy do lekarza leczącego.

Skutki podpisywania dokumentów w czasie zwolnienia lekarskiego >>

WAŻNE!

W przypadku podejrzeń co do sfałszowania zwolnienia lekarskiego, płatnik ma obowiązek wystąpić o wyjaśnienie do lekarza, który wystawił zaświadczenie, lub do ZUS.

Lekarze są zobowiązani do zawiadamiania terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała druki zaświadczeń lekarskich, o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia lub kradzieży druków zaświadczeń lekarskich (ZUS ZLA). Na podstawie złożonych przez lekarzy zawiadomień, ZUS podaje do wiadomości płatników informacje o serii i numerach anulowanych druków zaświadczeń lekarskich. W ramach kontroli formalnej płatnicy powinni sprawdzać, czy dostarczone im zwolnienia lekarskie nie zostały wydane na tych drukach. Jeżeli zaświadczenie zostało jednak wydane na wycofanym druku, to nie jest podstawą do wypłaty wynagrodzenia chorobowego ani zasiłku.

Okres zwolnienia od pracy na podstawie sfałszowanego zaświadczenia lekarskiego powinien być uznany przez pracodawcę za nieusprawiedliwioną nieobecność w pracy. Dostarczenie sfałszowanego zwolnienia przez pracownika uzasadnia zastosowanie wobec niego sankcji przewidzianych w Kodeksie pracy, łącznie z rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika na podstawie art. 52 Kodeksu pracy.

Kontrola „domowa”

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich obejmuje zwolnienia od pracy wydane:

• z powodu choroby osoby ubezpieczonej,
• z powodu konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny.

W przypadku choroby ubezpieczonego kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego polega na ustaleniu, czy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

• nie wykonuje on pracy zarobkowej,
• nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Natomiast kontrola prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny polega na ustaleniu, czy:

• ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej,
• ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem,
• poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę; nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 2 lat.

Pojęcie „praca zarobkowa” w rozumieniu art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej było wielokrotnie interpretowane w orzecznictwie Sądu Najwyższego. Z analizy orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, że „pracą” jest każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego, tj. praca w potocznym tego słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych (np. umowy zlecenia), a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, wszelkie zajęcia związane z prowadzeniem zakładu, jak nadzór nad zatrudnionymi w nim pracownikami, podpisywanie dokumentów. Każda taka działalność zarobkowa powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. Jedynie wykonywanie formalnoprawnych czynności, do których jest zobowiązany ubezpieczony jako pracodawca, związanych z funkcjonowaniem firmy w czasie jego choroby, nie powoduje utraty prawa do zasiłku chorobowego (zob. wyrok SN z 7 października 2003 r., II UK 76/03 – Informator ZUS „Świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa” – dostępny na www.zus.pl). Jednak każda sprawa powinna być rozpatrywana indywidualnie.

Co może zrobić pracodawca, który wypłacił zasiłek chorobowy na podstawie sfałszowanego zwolnienia lekarskiego >>

Przez „wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem” należy rozumieć takie wykorzystywanie tego zwolnienia przez ubezpieczonego, które jest sprzeczne z przyczyną, z powodu której zostało wystawione, oraz z zaleceniami lekarskimi. Celem zwolnienia lekarskiego jest odzyskanie przez pracownika zdolności do pracy lub sprawowanie opieki nad chorym członkiem rodziny. Wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w inny sposób niż wskazany, należy uznać za nieprawidłowe.

PRZYKŁAD

Pracownik jest zatrudniony u dwóch pracodawców. Zachorował i otrzymał zwolnienie lekarskie na 14 dni. Zwolnienie przedłożył tylko jednej firmie, a w drugiej normalnie pracował. Zachowanie pracownika jest nieprawidłowe. Pracodawca w pierwszej firmie może zarzucić pracownikowi wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Pracownik zatrudniony jednocześnie w dwóch firmach powinien przedłożyć zaświadczenie lekarskie w każdej z tych firm. W związku z wykonywaniem pracy w czasie zwolnienia lekarskiego pracownik nie ma prawa do zasiłku za cały okres orzeczony na tym zwolnieniu.

Jak przeprowadzić kontrolę

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry jej stałych terminów. Powinna być nasilona w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki (§ 7 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli...).

Osobie kontrolującej prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich płatnik składek musi wystawić imienne upoważnienie. Uprawnia ono do przeprowadzenia kontroli w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu zatrudnienia ubezpieczonego. Upoważnienie do kontroli powinno zawierać: datę wystawienia, oznaczenie płatnika i jego adres, oznaczenie upoważnionego, zakres upoważnienia, datę, do której upoważnienie jest ważne, określenie dokumentu, łącznie z którym upoważnienie jest ważne (np. seria i numer dowodu osobistego), podpis płatnika.

Wzór upoważnienia do przeprowadzenia kontroli

@RY1@i65/2010/019/i65.2010.019.000.0068.002.jpg@RY2@

W razie stwierdzenia w trakcie kontroli nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez ubezpieczonego, osoba kontrolująca ma obowiązek sporządzić protokół. Należy w nim podać, na czym polegała zauważona nieprawidłowość w wykorzystywaniu tego zwolnienia. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego ewentualnych uwag (§ 9 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli...). W razie nieobecności ubezpieczonego, możliwość zgłoszenia uwag do sporządzonego protokołu mają jego domownicy.

Niepisaną zasadą jest, że w kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego biorą udział zazwyczaj 2 osoby z ramienia pracodawcy. Wynika to przede wszystkim z potrzeby obiektywnej oceny sytuacji, w jakiej znajduje się osoba kontrolowana.

Obowiązkowe elementy, jakie powinien zawierać protokół z kontroli, to: nazwa i adres zakładu pracy, data i godzina kontroli, dane kontrolującego, dane ubezpieczonego oraz jego miejsce zamieszkania i miejsce pracy, informacja o okresie orzeczonej niezdolności do pracy, seria i numer kontrolowanego zaświadczenia lekarskiego, nazwisko i imię lekarza wydającego zaświadczenie, ustalenia kontroli, podpis kontrolującego.

Wzór protokołu kontroli

@RY1@i65/2010/019/i65.2010.019.000.0068.003.jpg@RY2@

Jeśli podczas kontroli ubezpieczony jest nieobecny, kontrolę należy ponowić. Nieobecność podczas kontroli nie jest wystarczającą podstawą do pozbawienia pracownika czy zleceniobiorcy prawa do świadczenia. Płatnik powinien najpierw ustalić przyczynę nieobecności. Dowodami na usprawiedliwienie nieobecności przez ubezpieczonego mogą być zaświadczenia potwierdzające np. wizytę u lekarza, poddanie się dodatkowym badaniom lekarskim, zabiegom rehabilitacyjnym, pobyt w szpitalu czy w sanatorium.

Nie uważa się, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego przeznaczeniem, jeżeli np.:

• wyjechał na okres leczenia do rodziny i wskazał płatnikowi składek miejsce pobytu,
• wykonywał – nawet będąc obłożnie chorym – czynności niezbędne do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych,
• sprawując opiekę nad chorym członkiem rodziny wykonywał czynności domowe w zastępstwie osoby, nad którą sprawuje opiekę.

Jeśli z przeprowadzonej kontroli ubezpieczonego wynika, że prawidłowo wykorzystuje on zwolnienie lekarskie, płatnik może sporządzić notatkę służbową. Jest to praktyczne rozwiązanie służące do celów dowodowych.

WAŻNE!

Protokół sporządza się tylko w przypadku stwierdzenia, że ubezpieczony niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie.

Jeśli istnieją wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie było wykorzystywane zgodnie z jego celem, płatnik składek może zwrócić się do jednostki organizacyjnej ZUS o wyjaśnienie sprawy. Wówczas ZUS może zasięgnąć opinii lekarza leczącego i rozstrzygnąć sprawę w drodze decyzji, od której przysługują środki odwoławcze określone w odrębnych przepisach (§ 10 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli...).

Kontrola przez lekarzy orzeczników

ZUS z urzędu przeprowadza kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Kontrola ta jest możliwa z uwagi na pełny zakres informacji, jakie ZUS ma w swoim posiadaniu. ZUS prowadzi bowiem rejestr zaświadczeń lekarskich zawierający informacje identyfikujące ubezpieczonego, któremu zostało ono wystawione, jego płatnika składek, lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie i określające jego miejsce wykonywania zawodu.

Kiedy lekarz ma obowiązek skorygowania zwolnienia lekarskiego >>

Kontrola orzekania o czasowej niezdolności do pracy może nastąpić też z inicjatywy płatnika składek (pracodawcy, zleceniodawcy), który wypłaca zasiłek lub zatrudnia osobę, której zasiłek wypłaca ZUS. O przeprowadzenie kontroli przez ZUS może się także zwrócić pracodawca, który ma wypłacić pracownikowi wynagrodzenie chorobowe za czas zwolnienia lekarskiego na podstawie art. 92 Kodeksu pracy.

Do ZUS płatnik składek występuje na piśmie z prośbą o przeprowadzenie kontroli zwolnienia lekarskiego. Osoba przebywająca na zwolnieniu lekarskim może wówczas zostać wezwana do lekarza orzecznika ZUS, który sprawdzi jej dokumentację chorobową i oceni, czy zwolnienie lekarskie zostało wydane w sposób zasadny. Jeśli po takiej kontroli okaże się, że niezdolność do pracy ustała wcześniej niż data końcowa podana w zaświadczeniu lekarskim, lekarz orzecznik ZUS wystawia ubezpieczonemu zaświadczenie na druku ZLA/K. Zaświadczenie to jest traktowane na równi z zaświadczeniem o zdolności do pracy. Ubezpieczony ma obowiązek dostarczyć to zaświadczenie płatnikowi zasiłków. Za okres od daty orzeczonej zdolności do pracy zwolnienie lekarskie traci ważność. Oprócz zaświadczenia, o którym mowa, płatnik otrzyma również decyzję z ZUS pozbawiającą ubezpieczonego prawa do zasiłku. ZUS pozbawi ubezpieczonego prawa do zasiłku również w sytuacji, gdy ten uniemożliwia przeprowadzenie badań lub nie dostarcza wyników badań w określonym terminie.

Skierowanie wniosku o kontrolę nie przesuwa terminu wypłaty wynagrodzenia chorobowego/zasiłku. Jeśli pracodawca nie wywiąże się z obowiązku w terminie, musi wypłacić odsetki od tych świadczeń. Przy czym odsetek z tytułu wypłaty zasiłku po terminie nie można rozliczyć w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne należnych za dany miesiąc (art. 64 ust. 1–2 ustawy zasiłkowej w zw. z art. 85 ust. 1 i 2a ustawy systemowej).

Podstawa prawna:

• art. 17, art. 59, art. 61 ust. 1 pkt 1–2, art. 64 ust. 1–2, art. 68 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512),
• art. 85 ust. 1 i ust. 2a ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.),
• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. Nr 65, poz. 743),
• art. 52, art. 92, art. 229 § 4 Kodeksu pracy.

Orzecznictwo uzupełniające:

• Pracą zarobkową, której wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r., jest każda aktywność ludzka zmierzająca do osiągnięcia zarobku, w tym pozarolnicza działalność gospodarcza, choćby nawet polegająca na czynnościach nieobciążających w istotny sposób organizmu przedsiębiorcy i zarazem pracownika pozostającego na zwolnieniu lekarskim. (Wyrok Sądu Najwyższego z 5 kwietnia 2005 r., I UK 370/04, OSNP 2005/21/342)