Zwrot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego

Osoba, która pobrała z ubezpieczenia chorobowego nienależne jej świadczenie (tj. nie mając do tego prawa), jest zobowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Należy podkreślić, że odesłanie do przepisów prawa cywilnego dotyczy wyłącznie zasad zapłaty i wysokości odsetek, a nie zasad zwrotu nienależnie pobranego świadczenia.

Świadczenia nienależne

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

● świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części – jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania,
● świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą to świadczenie.

W sytuacji gdy dana osoba zawiadomiła płatnika zasiłku – pracodawcę wypłacającego świadczenie lub Zakład Ubezpieczeń Społecznych – o wystąpieniu okoliczności, które spowodowały ustanie prawa do świadczenia albo wstrzymanie jego wypłaty, a mimo to pieniądze były nadal wypłacane, wówczas świadczeniobiorca zobowiązany jest do zwrotu tylko należności głównej (nadpłaty) bez odsetek za zwłokę. Takie zachowanie osoby, która pobrała nienależny zasiłek (np. świadczenie rehabilitacyjne), czyli zawiadomiła podmiot wypłacający świadczenie o tym, że dane świadczenie już jej nie przysługuje, jest o tyle korzystne, że ZUS nie będzie żądał zwrotu świadczenia za okres dłuższy niż 12 miesięcy. W innych przypadkach okres ten wynosi ostatnie trzy lata.

Jeżeli pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z należnymi odsetkami za zwłokę obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot (art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych).

Kwoty nienależnie pobranego świadczenia należy zwrócić wraz z odsetkami ustalonymi na zasadach przewidzianych w kodeksie cywilnym

---

Ustanie prawa do zasiłku

Problematykę nienależnie pobranych zasiłków i obowiązku ich zwrotu określono w art. 66 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. W myśl tego przepisu, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okazało się, że wcale nie istniało, przede wszystkim wstrzymuje się wypłatę świadczenia, a pieniądze już otrzymane należy bezzwłocznie zwrócić.

Zwrotowi podlegają zasiłki pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, które odbierają prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia lekarskiego bądź za jego część. Dotyczy to sytuacji, gdy:

● niezdolność do pracy powstała w wyniku umyślnego przestępstwa popełnionego przez ubezpieczonego – okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu,
● niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu – wówczas zasiłek chorobowy nie przysługuje za pierwsze pięć dni zwolnienia lekarskiego,
● ubezpieczony wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem – w takiej sytuacji ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia,
● zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane – zasiłek w ogóle nie przysługuje,
● zaświadczenie lekarskie straciło ważność wskutek uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w oznaczonym terminie wyznaczonym ubezpieczonemu przez ZUS oraz gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określił wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim – zasiłek nie przysługuje od daty wskazanej przez lekarza orzecznika.

Decyzja

Dochodzenie zwrotu nienależnie pobranego świadczenia odbywa się zawsze na podstawie decyzji ZUS. Świadczenie należy zwrócić bezpośrednio na konto oddziału ZUS (numer rachunku podany jest w decyzji), nawet jeśli było wypłacane przez pracodawcę będącego płatnikiem składek. Jeżeli świadczeniobiorca z tego obowiązku się nie wywiąże, wówczas nienależnie wypłacone zasiłki wraz z odsetkami za zwłokę i kosztami administracyjnymi podlegają potrąceniu z należnych zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych, a jeżeli nie ma prawa do takich świadczeń – ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. W postępowaniu tym tytułem wykonawczym jest decyzja ZUS o zwrocie nienależnie pobranych zasiłków.

Nienależne świadczenie zwraca się zawsze na konto ZUS, nawet jeżeli wypłacał je płatnik, a nie organ rentowy

---

Możliwość układu ratalnego

Jednostka organizacyjna ZUS ma prawo odstąpić od żądania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń w całości lub w części, odroczyć termin ich płatności albo rozłożyć je na raty, jeżeli:

● zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności lub
● kwota nienależnie pobranych świadczeń nie przewyższa kosztów upomnienia w postępowaniu egzekucyjnym w administracji (obecnie 8,80 zł).

Dotyczy to zarówno świadczeń nienależnie naliczonych i wypłaconych przez organ rentowy, jak i tych, których wypłaty dokonał pracodawca.

Zastosowanie ulgi w postaci rozłożenia należności na raty lub odroczenia terminu spłaty następuje w formie umowy między dłużnikiem a ZUS. Kwoty te nie podlegają potrąceniu z bieżąco wypłacanych świadczeń. Jeżeli jednak dłużnik nie spłaci w terminie ustalonych przez ZUS rat, pozostała kwota staje się natychmiast wymagalna wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Od kwot nienależnych świadczeń rozłożonych na raty albo których termin płatności odroczono nie nalicza się odsetek za zwłokę, począwszy od dnia wpływu wniosku o udzielenie tych ulg.

Przedawnienie

Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń ulegają przedawnieniu po upływie 10 lat, licząc od dnia uprawomocnienia się decyzji ZUS. Bieg 10-letniego terminu przedawnienia nie rozpoczyna się, a rozpoczęty ulega zawieszeniu od dnia zawarcia umowy o odroczenie terminu płatności lub rozłożenia na raty do dnia terminu płatności odroczonej należności z tytułu składek lub ostatniej raty. Zawieszenie biegu terminu przedawnienia następuje od dnia podjęcia pierwszej czynności zmierzającej do wyegzekwowania należności z tytułu składek, o której dłużnik został zawiadomiony, do dnia zakończenia postępowania egzekucyjnego. Ogłoszenie upadłości podmiotu gospodarczego przerywa bieg terminu przedawnienia. Po tym fakcie bieg terminu przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia następującego po dniu uprawomocnienia się postanowienia o ukończeniu postępowania upadłościowego lub jego umorzeniu.

Podstawa prawna

● Art. 84 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych – t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 205, poz. 1585; ost. zm. Dz.U. z 2011 r. nr 45, poz. 235.
● Art. 15–17 i 59 ust. 6 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512, ost. zm. Dz.U. z 2010 r. nr 225, poz. 1463.