Ubezpieczenie zdrowotne członków rodziny (cz. 3)

• Uzyskiwanie przychodu przez członka rodziny
• Zgłoszenie członka rodziny
• Wyrejestrowanie członka rodziny

Kształcące się dzieci (wnuki) mogą być zgłaszane do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny jedynie wówczas, gdy nie przekroczyły 26. roku życia. Jeżeli zatem np. student ukończył 26 lat, to nawet mimo dalszego kształcenia się powinien zostać wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny (jako datę wyrejestrowania z ubezpieczenia należałoby wskazać datę ukończenia 26. roku życia). Jednak student, który kształci się, ale ukończył już 26 lat, podlega zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię jako student niepodlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. Spośród dzieci kształcących się po ukończeniu 26. roku życia jako członkowie rodziny mogą być jedynie zgłoszone te dzieci osób ubezpieczonych, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne orzeczenie traktowane na równi.

Jeżeli student został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako małżonek osoby odprowadzającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne - to fakt ukończenia przez niego 26. roku życia w trakcie odbywania studiów nie powoduje utraty statusu członka rodziny (i tym samym konieczności wyrejestrowania go z ubezpieczenia zdrowotnego przez małżonka). Wiek osoby kształcącej się (jak i sam fakt kształcenia się) odgrywa jedynie rolę wówczas, gdy wspomniana osoba zgłaszana jest do ubezpieczenia zdrowotnego jako zstępny, czyli dziecko lub wnuk, a nie jako małżonek osoby objętej obowiązkowym bądź dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Tylko dziecko, które jest niepełnosprawne w znacznym stopniu (tzn. posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi), zachowuje status członka rodziny mimo ukończenia 26 lat. Nie daje natomiast takich uprawnień orzeczenie o umiarkowanym lub lekkim stopniu niepełnosprawności.

Uzyskiwanie przychodu przez członka rodziny

Osoba najbliższa, aby uzyskać status członka rodziny, nie musi pozostawać na wyłącznym utrzymaniu osoby opłacającej składkę na obowiązkowe lub dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. W związku z powyższym jako członek rodziny może zostać zgłoszony np. współmałżonek osiągający przychody z tytułu umowy o dzieło (oczywiście, jeżeli umowa o dzieło nie jest wykonywana w ramach pozarolniczej działalności). Uzyskiwanie przychodu z tytułu umowy o dzieło nie wiąże się z odprowadzaniem składki na ubezpieczenie zdrowotne. W rezultacie może nawet dochodzić do sytuacji, że jako członek rodziny będzie zgłaszana osoba, która w rzeczywistości utrzymuje osobę opłacającą składkę na ubezpieczenie zdrowotne.

Zgłoszenie członka rodziny

Osoba podlegająca zarówno obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, jak i osoba, która zawarła umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego - są zobowiązane zgłosić członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Dopiero po takim zgłoszeniu członek rodziny uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Narodowy Fundusz Zdrowia ma zatem prawo odmówić sfinansowania świadczenia zdrowotnego udzielonego członkowi rodziny osoby objętej ubezpieczeniem zdrowotnym, który nie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Wypada nadmienić, że jeżeli wbrew ww. obowiązkowi osoba ubezpieczająca się dobrowolnie nie zgłosi do ubezpieczenia członka rodziny - podlega karze grzywny.

Zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia należy dokonać wraz ze zgłoszeniem osoby objętej obowiązkowym (lub dobrowolnym) ubezpieczeniem zdrowotnym, która zgłasza danego członka rodziny. Jednak równoczesne (tj. od tej samej daty) zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego zarówno osoby objętej obowiązkowym (dobrowolnym) ubezpieczeniem zdrowotnym, jak i członka jej rodziny jest możliwe tylko wówczas, gdy już w dniu objęcia obowiązkowym (dobrowolnym) ubezpieczeniem zdrowotnym osoba najbliższa dla ubezpieczonego spełnia warunki do uznania jej za członka rodziny.

Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego kierowane do ZUS ma formę formularza ZUS ZCNA - Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku osób, które są zgłaszane do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem płatnika - wspomniany formularz przesyła do ZUS płatnik tych osób. Natomiast osoby, które samodzielnie odprowadzają składkę na ubezpieczenie zdrowotne i w konsekwencji nie korzystają z pośrednictwa płatnika przy zgłoszeniu do ubezpieczenia (np. osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą) - samodzielnie kierują wspomniany formularz do ZUS. Na pracowniku i innej osobie zgłaszanej do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem płatnika spoczywa obowiązek poinformowania płatnika o konieczności zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia.

Wyrejestrowanie członka rodziny

Wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny następuje za pośrednictwem podmiotu, który pośredniczył w zgłoszeniu danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego. A zatem np. wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny pracownika dokonuje pracodawca (oczywiście na wniosek pracownika), natomiast członek rodziny osoby prowadzącej pozarolniczą działalność jest wyrejestrowywany z ubezpieczenia przez osobę prowadzącą pozarolniczą działalność. Członkowie rodziny są wyrejestrowywani z ubezpieczenia zdrowotnego przez wypełnianie formularza ubezpieczeniowego o symbolu ZUS ZCNA.

W sytuacji gdy ubezpieczony zgłosił do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, to w przypadku ustania jego ubezpieczenia zbędne jest wypełnianie formularza służącego do wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Skoro ubezpieczenie tych osób uzależnione jest od posiadania ubezpieczenia przez osobę odprowadzającą składkę na ubezpieczenie zdrowotne - to wspomniani członkowie rodziny przestają być ubezpieczeni automatycznie z dniem wyrejestrowania z ubezpieczenia osoby, która zgłosiła ich do ubezpieczenia zdrowotnego.

Po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ustaje prawo do świadczeń zdrowotnych z ubezpieczenia zdrowotnego osoby objętej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, jak też członków jej rodziny. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego wygasa natomiast z dniem ustania stosunku pracy (w przypadku pracowników), z dniem zaprzestania prowadzenia pozarolniczej działalności (w przypadku osoby prowadzącej taką działalność) czy z dniem utraty prawa do renty (w przypadku osoby pobierającej rentę).

Z kolei osoba ubezpieczająca się w Narodowym Funduszu Zdrowia dobrowolnie przestaje być objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego tej osoby oraz zgłoszonych do funduszu członków jej rodziny wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z ww. przyczyn.

Andrzej Sidorko

radca prawny