Ubezpieczenie zdrowotne członków rodziny (cz. 1)

• Członkowie rodziny podlegający ubezpieczeniu
• Definicja członka rodziny
• Status członka rodziny

Osobami zgłoszonymi do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny są m.in. dzieci pracownika czy osoby prowadzącej pozarolniczą działalność gospodarczą.

Członkowie rodziny podlegający ubezpieczeniu

W myśl ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU nr 210, poz. 2135 ze zm. - dalej powołana jako ustawa zdrowotna) ubezpieczonymi są zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EFTA, tj. Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - członkowie rodzin osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu lub ubezpieczających się dobrowolnie.

Członków rodzin ww. osób można jednak zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jedynie wówczas, gdy nie podlegają oni obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, jak też nie są osobami uprawnionymi do uzyskania na terenie Polski świadczeń zdrowotnych na podstawie unijnych przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Poza powyżej wymienionymi osobami status członka rodziny uzyskują także zamieszkujący w Polsce i niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodzin osób wskazanych w art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy zdrowotnej, tj. osób nieposiadających obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie:

• wizy pobytowej w celu wykonywania pracy,

• zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony,

• zezwolenia na osiedlenie się,

• zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich,

• zgody na pobyt tolerowany

lub posiadających status uchodźcy nadany w Rzeczypospolitej Polskiej albo korzystających z ochrony czasowej na jej terytorium.

PRZYKŁAD

Obywatel Ukrainy zatrudniony u polskiego pracodawcy i przebywający na terenie Polski na podstawie zezwolenia na osiedlenie się podlega w Polsce obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu i zdrowotnemu z tytułu stosunku pracy. Może zatem zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego żonę i dziecko, którzy wraz z nim zamieszkują w Polsce. Żona i dziecko są bowiem zamieszkującymi w Polsce członkami rodziny osoby nieposiadającej obywatelstwa UE (i EFTA), zamieszkującej w Polsce na podstawie zezwolenia na osiedlenie się i podlegającej obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Definicja członka rodziny

W celu dokonania prawidłowego zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego należy wiedzieć, które spośród osób najbliższych dla opłacającego składkę mogą uzyskać status członka rodziny.

Na potrzeby ubezpieczenia zdrowotnego ustawodawca przez pojęcie członka rodziny rozumie następujące osoby:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,

• małżonka,

• wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Status członka rodziny

Jako członka rodziny można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jedynie taką osobę spośród ww. osób najbliższych, która nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Dlatego niedopuszczalne jest zgłoszenie do ubezpieczenia jako członka rodziny np. małżonka prowadzącego pozarolniczą działalność gospodarczą (i podlegającego z tego tytułu ubezpieczeniu społecznemu, a w konsekwencji również ubezpieczeniu zdrowotnemu) czy np. studiującego syna będącego jednocześnie pracownikiem.

PRZYKŁAD

Piotr N. ma żonę i 22-letniego syna, który studiuje. Piotr N. jest pracownikiem, natomiast jego żona prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą. Syn studiuje i ponadto pracuje na podstawie umowy o pracę. Piotr N. nie może zatem zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego zarówno żony, jak i dziecka. Żona podlega bowiem obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Z kolei syn - choć się jeszcze kształci i nie ukończył 26 lat - to jednak z tytułu stosunku pracy podlega także obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Ustawodawca przewidział jednak sytuację, kiedy mimo że dana osoba podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu - pierwszeństwo ma zgłoszenie tej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Status członka rodziny osoby opłacającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne zwalnia bowiem z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego m.in. następujące osoby:

• dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w ww. placówkach, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• studentów i uczestników studiów doktoranckich niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• bezrobotnych niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające stypendium w okresie odbywania stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Oznacza to, że np. bezrobotny podlega zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego przez urząd pracy - jedynie wówczas, gdy nie może zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby opłacającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne (czyli np. jako małżonek pracownika). Z kolei np. student jest zgłaszany do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię tylko wówczas, gdy nie może zostać zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny (np. dlatego, że ukończył już 26 lat) i jednocześnie nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu z innego tytułu (np. nie jest pracownikiem).

Andrzej Sidorko

radca prawny