Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe

• Objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
• Prawo do zasiłku chorobowego
• Niezdolność do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu
• Okres wyczekiwania
• Zasiłek chorobowy bez okresu wyczekiwania
• Ustanie ubezpieczenia chorobowego
• Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej
• Ustanie tytułu ubezpieczenia oraz zawieszenie wykonywania działalności

Przystąpienie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego uprawnia osoby prowadzące działalność pozarolniczą do korzystania ze świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego w razie choroby i macierzyństwa. Do świadczeń tych należą:

• zasiłek chorobowy,

• świadczenie rehabilitacyjne,

• zasiłek macierzyński,

• zasiłek opiekuńczy.

Podstawą do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, wystawione na formularzu ZUS ZLA. Osoby prowadzące pozarolniczą działalność do wypłaty zasiłku chorobowego muszą dodatkowo przedłożyć wypełnione zaświadczenie płatnika składek na druku ZUS Z-3a.

Niżej przestawiamy zasady objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym osób prowadzących działalność gospodarczą i osób z nimi współpracujących oraz zasady: uzyskania prawa do zasiłku chorobowego, prawa do zasiłku w przypadku kilku tytułów do ubezpieczeń, ustalania okresu wyczekiwania, prawa do zasiłku w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej i po wznowieniu działalności.

Objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym

ZUS po otrzymaniu zwolnienia lekarskiego oraz zaświadczenia płatnika składek ZUS Z-3a przed wypłatą zasiłku chorobowego ustala, czy osoba występująca z wnioskiem o zasiłek podlega ubezpieczeniu chorobowemu oraz czy ma wymagany okres wyczekiwania.

Objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących następuje od dnia wskazanego we wniosku na druku ZUS ZUA, ale tylko wówczas, gdy zgłoszenie do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego i rentowego nastąpi w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczeń. W pozostałych przypadkach objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku o objęcie ubezpieczeniem, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek w tej sprawie zostanie złożony w ZUS.

---

Prawo do zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy przysługuje osobie prowadzącej pozarolniczą działalność, która przystąpiła dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego, ma wymagany okres wyczekiwania i stała się niezdolna do pracy, co jest potwierdzone zaświadczeniem lekarskim, w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

WAŻNE!

Prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje osobie prowadzącej działalność pozarolniczą lub osobie z nią współpracującej, która wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym zgłosiła po powstaniu niezdolności do pracy.

W przypadku gdy osoba prowadząca działalność pozaroniczą lub osoba z nią współpracująca wystąpi o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym po powstaniu niezdolności do pracy, zasiłek nie przysługuje za cały okres nieprzerwanej niezdolności do pracy.

PRZYKŁAD

Elżbieta P. prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą. Podlega obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu od 1 sierpnia 2007 r. Elżbieta P. zachorowała 15 maja 2009 r. Zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego na druku ZUS ZUA wpłynęło do ZUS 18 maja 2009 r., dlatego od tej daty została ona objęta ubezpieczeniem chorobowym. Ponieważ niezdolność do pracy powstała przed objęciem ubezpieczeniem, Elżbiecie P. nie przysługuje zasiłek chorobowy za cały okres niezdolności do pracy.

Niezdolność do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu

Prawo do zasiłku chorobowego przysługuje także wtedy, gdy nieprzerwana niezdolność do pracy powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu, np. gdy przedsiębiorca będący równocześnie pracownikiem podlegał ubezpieczeniu tylko z jednego tytułu (stosunku pracy), a do ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności przystąpił po ustaniu zatrudnienia. Mimo że w tym przypadku niezdolność do pracy powstała przed objęciem dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej, ubezpieczony nabędzie prawo do zasiłku chorobowego z tej działalności od daty objęcia go ubezpieczeniem.

Osoba ubezpieczona – prowadząca pozarolniczą działalność lub osoba współpracująca przy działalności ma prawo do zasiłku chorobowego również wtedy, gdy do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzonej działalności nie przystąpi bezpośrednio po ustaniu zatrudnienia, ale po przerwie. Jednak przerwa w ubezpieczeniu nie może przekroczyć 30 dni. Kolejnym warunkiem jest to, że w niezdolności do pracy (między kolejnymi zwolnieniami lekarskimi) nie może być przerwy.

---

PRZYKŁAD

Grzegorz G. prowadzi pozarolniczą działalność i jednocześnie był zatrudniony na podstawie umowy o pracę od 1 marca 2007 r. do 31 marca 2009 r. Ubezpieczeniom społecznym podlegał z tytułu umowy o pracę. Od 1 kwietnia 2009 r. został objęty obowiązkowymi ubezpieczeniami: emerytalnym, rentowymi i wypadkowym z tytułu prowadzonej działalności. Do ubezpieczenia chorobowego przystąpił od 15 kwietnia 2009 r., ponieważ w tym dniu wpłynął do ZUS wniosek na formularzu ZUS ZUA. Grzegorz G. chorował od 19 marca do 5 maja 2009 r. Za okres od 19 do 31 marca 2009 r. ma prawo do zasiłku chorobowego (wynagrodzenia chorobowego, jeżeli jest to pierwsze zachorowanie w tym roku kalendarzowym) z umowy o pracę. Natomiast jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą prawo do zasiłku chorobowego ma od 15 kwietnia 2009 r., tj. od daty objęcia ubezpieczeniem chorobowym, ponieważ nieprzerwana niezdolność do pracy z powodu choroby powstała w czasie ubezpieczenia chorobowego, któremu ubezpieczony podlegał jako pracownik. Przerwa w ubezpieczeniu chorobowym z tytułu zatrudnienia i z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej nie przekroczyła 30 dni – wynosiła 14 dni. W związku z tym okres zatrudnienia zostanie zaliczony do okresu ubezpieczenia, od którego jest uzależnione prawo do zasiłku chorobowego.

Okres wyczekiwania

Od 1 stycznia 2009 r. osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące, które przystąpiły dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego, nabywają prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do 31 grudnia 2008 r. okres ten wynosił 180 dni.

Do okresu ubezpieczenia, od którego jest uzależnione prawo do zasiłku chorobowego, zalicza się poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie, pod warunkiem że przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni.

PRZYKŁAD

Agnieszka A. współpracuje z mężem przy prowadzeniu pozarolniczej działalności. Do ubezpieczenia chorobowego została zgłoszona od 20 kwietnia 2009 r. Przed rozpoczęciem współpracy była zatrudniona na podstawie umowy o pracę przez 2 lata – do 26 marca 2009 r. Choruje od 27 maja 2009 r. Ponieważ przerwa między obecnym a poprzednim ubezpieczeniem nie przekroczyła 30 dni (wyniosła 24 dni), a łączne ubezpieczenie trwało ponad 90 dni, ZUS wypłaci Agnieszce A. zasiłek chorobowy od 27 maja 2009 r.

Jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby powstanie po okresie niepodlegania ubezpieczeniu chorobowemu spowodowanego zawieszeniem wykonywania działalności gospodarczej, do okresu ubezpieczenia wymaganego do nabycia prawa do zasiłku chorobowego dolicza się poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, jeżeli przerwa nie trwała dłużej niż 30 dni.

---

PRZYKŁAD

Jarosław J. od 1 stycznia 2006 r. prowadzi działalność gospodarczą. Od 1 lutego 2008 r. przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. W okresie od 1 do 30 kwietnia 2009 r. nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu, ponieważ zawiesił wykonywanie działalności gospodarczej. W okresie od 15 do 29 maja 2009 r. chorował. Ponieważ przerwa w ubezpieczeniu chorobowym spowodowana zawieszeniem wykonywania działalności gospodarczej nie przekracza 30 dni (wynosi 30 dni), a łącznie ubezpieczenie trwa co najmniej 90 dni, ZUS wypłaci Jarosławowi J. zasiłek chorobowy za okres od 15 do 29 maja 2009 r.

Jeżeli przerwa między okresami ubezpieczenia chorobowego jest dłuższa niż 30 dni, poprzednie okresy ubezpieczenia można doliczyć tylko wtedy, gdy przerwa ta była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Zasiłek chorobowy bez okresu wyczekiwania

ZUS nie wymaga okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Ponadto bez okresu wyczekiwania prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

• absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

• ubezpieczonym, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym po zakończeniu sprawowania mandatu posła lub senatora, jeżeli przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Ustanie ubezpieczenia chorobowego

Ubezpieczenie chorobowe osoby prowadzącej pozarolniczą działalność oraz osoby współpracującej przy prowadzeniu działalności ustaje:

• od dnia wskazanego we wniosku o wyłączenie z ubezpieczenia chorobowego, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został złożony,

• od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie dotrzymano terminu opłacenia składki na ubezpieczenie chorobowe. Jeżeli za część miesiąca ubezpieczony otrzymał zasiłek, ubezpieczenie chorobowe ustaje od dnia następnego po dniu, za który zasiłek został wypłacony,

• od dnia ustania tytułu podlegania ubezpieczeniom społecznym, tj. od dnia zaprzestania prowadzenia pozarolniczej działalności albo od dnia zawieszenia działalności.

---

Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej

Przedsiębiorca, który nie zatrudnia pracowników, może zawiesić wykonywanie działalności gospodarczej na okres od 1 miesiąca do 24 miesięcy. Jednak zawieszenie działalności ma skutek w zakresie ubezpieczeń społecznych. Od 7 marca 2009 r. zawieszenie wykonywania działalności powoduje ustanie obowiązku ubezpieczeń społecznych od dnia, w którym rozpoczyna się zawieszenie wykonywania działalności, do dnia poprzedzającego dzień wznowienia wykonywania działalności gospodarczej.

W okresie od 20 września 2008 r. do 6 marca 2009 r. zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej powodowało ustanie ubezpieczeń społecznych od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym przedsiębiorca dokonał zgłoszenia zawieszenia wykonywania działalności w gminie lub sądzie, do ostatniego dnia miesiąca, w którym przedsiębiorca dokonał zgłoszenia wznowienia wykonywania działalności.

Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej przez przedsiębiorcę powoduje także ustanie tytułu ubezpieczenia chorobowego oraz wypadkowego osób współpracujących przy prowadzeniu tej działalności.

W czasie zawieszenia działalności ubezpieczenia emerytalne i rentowe są dla przedsiębiorcy dobrowolne, dlatego nie może on w tym okresie przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. W okresie zawieszenia działalności nie podlega również ubezpieczeniu wypadkowemu.

Ustanie tytułu ubezpieczenia oraz zawieszenie wykonywania działalności

Prawo do zasiłku chorobowego przysługuje również wtedy, gdy przedsiębiorca stanie się niezdolny do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Zasada ta dotyczy także zachorowania po zawieszeniu wykonywania działalności, ponieważ oznacza to również ustanie tytułu ubezpieczenia chorobowego. W związku z tym prawo do zasiłku chorobowego będzie przysługiwało za okres przypadający po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy powstała:

• w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego i trwa nieprzerwanie po ustaniu tytułu ubezpieczenia lub w okresie przerwy w ubezpieczeniu spowodowanej zawieszeniem działalności gospodarczej albo

• po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub w okresie przerwy w ubezpieczeniu spowodowanej zawieszeniem działalności gospodarczej, jeżeli choroba trwała co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia,

• po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub w okresie przerwy w ubezpieczeniu spowodowanej zawieszeniem działalności gospodarczej, jeżeli niezdolność do pracy trwała co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia i była spowodowana chorobą zakaźną lub inną chorobą oznaczoną w zaświadczeniu lekarskim kodem E.

Jednak aby przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego osobie niezdolnej do pracy, której ustał tytuł ubezpieczenia chorobowego, nie może ona:

• mieć ustalonego prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

• kontynuować po ustaniu ubezpieczenia działalności zarobkowej ani podjąć działalności zarobkowej, stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo bądź dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,

• mieć prawa do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

• podlegać obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników,

• uzyskać prawa do zasiłku chorobowego w czasie ubezpieczenia, ponieważ podlegała ubezpieczeniu chorobowemu nieprzerwanie przez okres nie dłuższy niż 90 dni.

---

PRZYKŁAD

Przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą od 2 marca 2007 r. i od tego dnia podlega obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym oraz przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Od 1 grudnia 2008 r. do 28 lutego 2009 r. zawiesił wykonywanie działalności gospodarczej. W okresie od 12 grudnia 2008 r. do 25 stycznia 2009 r. przedsiębiorca chorował. Ma on prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy przypadający w czasie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej, ponieważ niezdolność do pracy powstała w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego i trwała co najmniej 30 dni (45 dni). Równocześnie osoba ta nie miała innego tytułu do ubezpieczeń, prawa do emerytury, renty, zasiłku dla bezrobotnych.

Osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące w związku z tym, że podlegają ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, mają prawo do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu ubezpieczenia chorobowego tylko w sytuacji, gdy ustał tytuł ubezpieczenia chorobowego, tj. nastąpiło zaprzestanie prowadzenia działalności lub współpracy przy prowadzeniu tej działalności. Jeżeli tytuł ubezpieczenia trwa nadal, a ustało jedynie ubezpieczenie chorobowe, np. wskutek nieopłacenia w terminie składek, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po ustaniu tego ubezpieczenia.

Podstawa prawna:

• art. 1–7, art. 11, art. 13, art. 48–50, art. 57, art. 61, art. 62 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),

• art. 7–9 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 199, poz. 1673 ze zm.),

• art. 6 ust. 1 pkt 5, art. 8 ust. 6 pkt 1, art. 11 ust. 2, art. 13, art. 14, art. 18, art. 36a ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DzU z 2007 r. nr 11, poz. 74 ze zm.),

• art. 14a ust. 1, ust. 6 ustawy z 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (DzU z 2007 r. nr 155, poz. 1095 ze zm.).

Orzecznictwo uzupełniające:

• Artykuł 7 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.) ma zastosowanie tylko w przypadku powstania niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia, a nie w przypadku dalszej niezdolności, która powstała w okresie tego ubezpieczenia, w warunkach określonych w art. 9 ust. 1 i ust. 2 ustawy. (Wyrok sądu apelacyjnego z 13 stycznia 2002 r., III AUa 3681/01, OSA 2004/11/25)

• Świadczenie przewidziane w art. 7 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.) ma charakter wyjątkowy. Brak zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy może powodować ustanie tytułu ubezpieczenia chorobowego. (Wyrok Sądu Najwyższego z 25 lipca 2006 r., I UK 42/06, OSNP 2007/15-16/232)