Jakie świadczenia przysługują w związku z wypadkiem przy pracy

Wypadkowi przy pracy może ulec zarówno pracownik, jak i zleceniobiorca czy osoba prowadząca działalność na własny rachunek. Podstawą ubiegania się o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego jest podleganie temu ubezpieczeniu w dniu wypadku. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują również wtedy, gdy niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw stwierdzonego wcześniej wypadku przy pracy.

Jeżeli osoba ubezpieczona podlega ubezpieczeniu wypadkowemu oraz ubezpieczeniu chorobowemu, a jej niezdolność do pracy powstała w związku z wypadkiem przy pracy, przysługuje jej prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Gdy osoba ubezpieczona spełnia warunki do uzyskania świadczeń zarówno z ubezpieczenia wypadkowego, jak i chorobowego, ma prawo do świadczenia korzystniejszego, czyli z ubezpieczenia wypadkowego.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i ich wysokość ustalają oraz świadczenia wypłacają:

• płatnicy składek – którzy są zobowiązani do ustalania prawa do świadczeń w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty,

• ZUS – w pozostałych przypadkach.

Dokumentowanie wypadku przy pracy

Wypadkiem przy pracy jest zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz lub śmierć. Aby uznać, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy, musi nastąpić w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania pracy (współpracy), wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności czy pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków służbowych.

Świadczenia chorobowe z ubezpieczenia wypadkowego przysługują pod warunkiem, że zdarzenie, jakiemu uległ pracownik, zleceniobiorca lub osoba prowadząca pozarolniczą działalność, zostało uznane za wypadek przy pracy (przy wykonywaniu zwykłych czynności związanych z działalnością). Na tę okoliczność musi zostać sporządzony protokół powypadkowy – w przypadku pracowników lub karta wypadku – w przypadku innych ubezpieczonych.

Podstawą uznania zdarzenia za wypadek przy pracy i przyznania prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego pracownikom jest protokół powypadkowy. Sporządza go – po ustaleniu przyczyn i okoliczności wypadku – zespół powypadkowy, nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku. Zespół powypadkowy składa się z dwóch osób: pracownika służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społecznego inspektora pracy. W zakładach pracy, które zatrudniają mniej niż 10 osób, w skład zespołu wchodzi pracodawca lub wyznaczony przez niego pracownik oraz specjalista ds. bhp spoza zakładu.

---

Okoliczności i przyczyny wypadku innych ubezpieczonych są dokumentowane w karcie wypadku. Obowiązek przygotowania karty wypadku spoczywa na:

• podmiocie, na którego rzecz jest wykonywana odpłatnie praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania – w stosunku do wykonujących tę pracę na podstawie skierowania do pracy,

• podmiocie, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia – w stosunku do wykonujących te umowy,

• jednostce ZUS właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności – w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności.

Karta wypadku stanowi podstawę do wydania przez ZUS decyzji w sprawie świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub braku prawa do tych świadczeń. Od decyzji przyznającej lub odmawiającej prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje odwołanie do właściwego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Okres wyczekiwania

Zasiłek chorobowy przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, tj. bez okresu wyczekiwania. Ubezpieczony, który podlega ubezpieczeniu wypadkowemu, ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, nawet jeżeli niezdolność do pracy powstanie pierwszego dnia ubezpieczenia wypadkowego.

PRZYKŁAD

Pracownik został zatrudniony na podstawie umowy o pracę od 1 sierpnia br. Przed podjęciem zatrudnienia przez okres 1 roku był uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych. Nie ma 10-letniego okresu zatrudnienia. 4 sierpnia br. miał wypadek w pracy. Wypadek potwierdził pracodawca w protokole powypadkowym. Pracownik uzyskał prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia zwolnienia lekarskiego, mimo że nie ma 30-dniowego okresu wyczekiwania ani 10-letniego okresu ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy jest wypłacany z ubezpieczenia wypadkowego.

Wysokość świadczeń

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z tytułu wypadku przysługują zawsze w wysokości 100% podstawy wymiaru.

WAŻNE!

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru także za okres pobytu w szpitalu.

Jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy, a zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne przysługuje z więcej niż jednego tytułu, to świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% przysługuje z każdego z tych tytułów.

---

PRZYKŁAD

Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę, od 1 czerwca br. podjął dodatkowe zatrudnienie na 3/4 etatu. 22 lipca 2009 r. miał wypadek przy pracy w pierwszym z zakładów. Z tego tytułu jest niezdolny do pracy do 31 sierpnia br. Pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru u obydwu pracodawców.

Wynagrodzenie chorobowe a zasiłek chorobowy

Od pierwszego dnia zwolnienia lekarskiego spowodowanego wypadkiem przy pracy pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego. Tak jest również w sytuacji, gdy pracownik nie wykorzystał 33 dni lub 14 dni wynagrodzenia chorobowego w roku kalendarzowym.

WAŻNE!

Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, za który pracownik otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie należy wliczać do okresu pobierania wynagrodzenia chorobowego.

PRZYKŁAD

Pracownik w wieku 52 lat w maju 2009 r. wykorzystał 10 dni wynagrodzenia chorobowego. 20 lipca miał wypadek przy pracy. Lekarz wystawił pracownikowi zwolnienie do 19 sierpnia br. Mimo że pracownik pobierał wynagrodzenie chorobowe przez okres krótszy niż 14 dni, od 20 lipca ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Okresu orzeczonej niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy od 20 lipca do 19 sierpnia 2009 r. pracodawca nie wlicza do 14 dni, za które pracownikowi w 2009 r. przysługuje wynagrodzenie chorobowe.

Jeżeli pracodawca wypłacił pracownikowi wynagrodzenie chorobowe, a następnie ustalono, że był to wypadek przy pracy, za okres niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego.

Pracodawca, który wypłaca swoim pracownikom zasiłki, powinien uznać wypłacone wynagrodzenie chorobowe za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. W tym celu powinien złożyć w ZUS dokumenty rozliczeniowe korygujące i wyrównać zasiłek (wynagrodzenie chorobowe może być wypłacone w wysokości co najmniej 80%, natomiast zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego zawsze w wysokości 100%).

---

PRZYKŁAD

Pracownikowi wypłacono wynagrodzenie chorobowe od 6 do 31 lipca (26 dni). W wyniku postępowania wyjaśniającego wypadek, któremu pracownik uległ 6 lipca br., uznano za wypadek przy pracy. Podstawę wymiaru wynagrodzenia chorobowego pracodawca ustalił na podstawie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za okres od lipca 2008 r. do czerwca 2009 r. Po potrąceniu z wynagrodzenia pracownika składek na ubezpieczenia społeczne (łącznie 13,71%) podstawa wymiaru zasiłku wyniosła 1944,01 zł. Pracodawca wypłacił pracownikowi wynagrodzenie chorobowe w wysokości 1347,84 zł, tj.:

1944,01 zł x 80% = 1555,21 zł.

Stawka dzienna: 1555,21 zł : 30 = 51,84 zł,

51,84 zł x 26 dni = 1347,84 zł.

W związku z uznaniem wypadku przy pracy, pracownik powinien otrzymać zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 1684,80 zł, tj.:

1944,01 zł : 30 = 64,80 zł,

64,80 zł x 26 dni = 1684,80 zł.

Pracodawca powinien wypłacić pracownikowi wyrównanie zasiłku chorobowego w wysokości 336,96 zł (1684,80 zł – 1347,84 zł) oraz złożyć w ZUS dokumenty rozliczeniowe korygujące.

Jeżeli pracodawca wypłacił wynagrodzenie chorobowe, a nie jest zobowiązany do wypłaty świadczeń z ubezpieczeń społecznych w razie choroby i macierzyństwa, wypłacone wynagrodzenie chorobowe powinno być uznane za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne.

W tej sytuacji pracodawca ma obowiązek złożyć dokumenty rozliczeniowe korygujące. ZUS oblicza wówczas pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i jeśli kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest:

• niższa niż należna – wypłaca różnicę między kwotą należną a wypłaconą przez pracodawcę,

• równa kwocie należnej – wypłacone wynagrodzenie uznaje za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,

• wyższa niż należna – wypłacone wynagrodzenie uznaje za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego; płatnik może je rozliczyć w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

Wypadek przedsiębiorcy

Wypłata zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i osób z nimi współpracujących oraz duchownych jest uzależniona od terminowości opłacania składek na ubezpieczenia społeczne.

ZUS wstrzymuje wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku, gdy zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne w dniu wypadku ubezpieczonego przekraczają kwotę 6,60 zł.

Do chwili uregulowania zadłużenia wypłata świadczenia zostaje wstrzymana. Jeżeli:

• spłata całości zadłużenia nastąpi w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu,

• spłata całości zadłużenia nastąpi po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku, ubezpieczony nabywa prawo do świadczeń na bieżąco, tj. od dnia spłaty całości zadłużenia. Prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.

Różnice między zasiłkiem chorobowym z ubezpieczenia wypadkowego a zasiłkiem chorobowym z ubezpieczenia chorobowego

Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który prawo do zasiłku chorobowego uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego.

---

PRZYKŁAD

Krystyna Z. prowadzi działalność pozarolniczą od 1 czerwca 2004 r. Podlega z tego tytułu ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu. Nie przystąpiła do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. 23 stycznia 2009 r. uległa wypadkowi przy prowadzeniu działalności i chorowała od 29 stycznia do 29 lipca br. Na dzień wypadku, tj. 23 stycznia 2009 r., zalegała z opłatą składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Całość zadłużenia została uregulowana 25 lipca 2009 r. W związku z tym, że zadłużenie zostało uregulowane po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku, Krystyna Z. ma prawo do zasiłku chorobowego tylko od dnia spłaty zadłużenia, tj. od 25 do 29 lipca br. Prawo do zasiłku za okres od 29 stycznia do 24 lipca br. uległo przedawnieniu, jednak okres ten jest wliczany do 182 dni okresu zasiłkowego.

Obniżenie zasiłku chorobowego

W zakresie nieuregulowanym ustawą wypadkową mają zastosowanie przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zatem do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego mają zastosowanie m.in. przepisy dotyczące obniżania zasiłku chorobowego o 25%.

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy ZUS ZLA ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć płatnikowi składek, a w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność – do ZUS w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania. Okres ten jest liczony od następnego dnia po dacie otrzymania tego zaświadczenia. Jeżeli ubezpieczony nie dotrzyma tego terminu, zasiłek chorobowy ulega obniżeniu o 25% za okres od 8. dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, chyba że niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.

Brak prawa do świadczeń

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,

• ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub środków psychotropowych,

• zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub środków psychotropowych, a ubezpieczony odmówił poddania się badaniom.

ZUS odmawia prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,

• gdy zdarzenie, któremu uległ ubezpieczony, nie zostało uznane za wypadek przy pracy,

• gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

ZUS odmawia przyznania prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w formie decyzji, od której służy odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń.

---

W przypadku tych okoliczności, osoba ubezpieczona nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Jednak w sytuacji, gdy jest objęta ubezpieczeniem chorobowym, przysługuje jej prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego na zasadach określonych ustawą, tj.:

• wynagrodzenie za okres choroby, jeżeli ubezpieczony będący pracownikiem nie wykorzystał jeszcze okresu 14 dni lub 33 dni wypłaty tego wynagrodzenia w roku kalendarzowym,

• zasiłek chorobowy po upływie okresu wyczekiwania (30 dni dla osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo i 90 dni dla osób dobrowolnie podlegających ubezpieczeniu chorobowemu) – jeżeli niezdolność powstała przed upływem okresu wyczekiwania,

• nie przysługuje zasiłek chorobowy za okres pierwszych 5 dni – jeżeli niezdolność ta została spowodowana nadużyciem alkoholu,

• zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 80% lub 70% podstawy wymiaru – jeżeli nie będą miały miejsca okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru,

• świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości 90% podstawy za okres pierwszych 3 miesięcy oraz 75% podstawy wymiaru za dalszy okres, chyba że niezdolność do pracy przypada na okres ciąży (świadczenie przysługuje wówczas w wysokości 100% podstawy).

Dokumentowanie prawa do świadczeń

Do wypłaty i przyznania zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego są wymagane dokumenty przewidziane dla tych świadczeń finansowanych z ubezpieczenia chorobowego. Dodatkowo należy przedłożyć dokumenty potwierdzające wypadek przy pracy – protokół powypadkowy albo kartę wypadku.

W przypadku późniejszych następstw stwierdzonego wcześniej wypadku przy pracy, związek tej niezdolności do pracy z wcześniejszym wypadkiem powinien być stwierdzony przez lekarza odrębnym zaświadczeniem lekarskim, wystawionym na zwykłym blankiecie.

Ponowne ustalenie podstawy wymiaru zasiłku

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego ustala się z okresu 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy albo z faktycznego okresu ubezpieczenia, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych.

W razie ponownego powstania prawa do zasiłku chorobowego, podstawy wymiaru tego zasiłku nie powinno się obliczać na nowo, jeżeli nie było przerwy między poprzednim a obecnym zasiłkiem albo gdy przerwa między okresami jego pobierania była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jednak podstawa wymiaru zasiłku z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego, ustalona z tego samego okresu, może się różnić m.in. dlatego, że różne mogą być okresy ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego oraz dlatego, że podstawa wymiaru składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe podlega ograniczeniu do 250% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale (podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe nie podlega ograniczeniu). Ponadto niektóre składniki wynagrodzenia mogą przysługiwać za okres choroby związanej z wypadkiem (wówczas nie należy ich wliczać do podstawy wymiaru zasiłku).

WAŻNE!

Gdy między okresem pobierania zasiłków jest przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe, podstawy wymiaru zasiłku nie należy ustalać z nowego okresu, nawet gdy zasiłki wypłacono z różnych funduszy – chorobowego i wypadkowego.

Jako podstawę wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego należy przyjąć kwoty stanowiące podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, po pomniejszeniu o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez pracownika, tj. łącznie o 13,71%.

Podstawa prawna:

• art. 4, art. 8, art. 9, art. 16, art. 18, art. 23, art. 36, art. 43, art. 48, art. 53 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),

• art. 3, art. 5, art. 6–10, art. 21–22, art. 24 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 199, poz. 1673 ze zm.),

• art. 11, art. 12, art. 14, art. 36a ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DzU z 2007 r. nr 11, poz. 74 ze zm.),

• art. 92 Kodeksu pracy,

• § 4–6 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (DzU nr 105, poz. 870).