Jak ustalać 60-dniową przerwę między dwoma okresami niezdolności do pracy spowodowanymi tą samą chorobą

Stanisław K. od 1999 r. podlegał ubezpieczeniu chorobowemu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. W okresie od 19 listopada 2007 r. do 18 maja 2008 r. otrzymał zasiłek chorobowy za pełny 182-dniowy okres zasiłkowy. Niezdolność do pracy była orzekana kolejno z powodu wielu różnych chorób.

Zaświadczenie lekarskie Stanisława K. o niezdolności do pracy spowodowanej ostatnią chorobą stwierdza niezdolność do pracy od pierwszego dnia okresu zasiłkowego do 29 maja 2008 r. (okres zasiłkowy zakończył się 18 maja 2008 r.). Kolejne zaświadczenia lekarskie, składane przez ubezpieczonego wraz z wnioskami o wypłatę zasiłku chorobowego, wskazują na niezdolność do pracy w 2008 r. w następujących okresach: od 22 lipca do 7 września oraz od 30 września do 29 października 2008 r. Decyzją z października 2008 r. ZUS odmówił Stanisławowi K. przyznania prawa do zasiłku chorobowego za okresy: 22 lipca – 7 września 2008 r. i 30 września – 29 października 2008 r. Stanisław K. odwołał się od tej decyzji do sądu, jednak w toku procesu zmarł, a do sprawy wstąpili jego spadkobiercy.

Rozpoznający sprawę Sąd Okręgowy w G. skierował do Sądu Najwyższego pytanie prawne o następującej treści:

Czy zawarte w art. 9 ust. 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm., dalej ustawa zasiłkowa) sformułowanie „ustanie poprzedniej niezdolności do pracy” należy rozumieć jako ustanie niezdolności do pracy w znaczeniu medycznym, czy jako „ustanie prawa do zasiłku chorobowego po wyczerpaniu 182-dniowego okresu zasiłkowego”?

Kluczową kwestią okazała się sprawa wliczania poprzedniego okresu niezdolności do pracy. Artykuł 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej stanowi bowiem, że do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Pierwsze stanowisko, przyjmujące literalną wykładnię tego przepisu, uznaje za konieczne doliczenie poprzednich okresów niezdolności do pracy w znaczeniu medycznym, a więc każdego okresu niezdolności do pracy.

Drugie stanowisko prowadzi do wniosku, że doliczenie ma zastosowanie w przypadku nieprzekraczającej 60 dni przerwy między dotychczasowym a nowym okresem zasiłkowym. Tym samym podleganie ubezpieczeniu i opłacanie składek, a nie medyczne przeciwwskazanie do pracy, powinno decydować o upływie 60-dniowego okresu przerwy. Innymi słowy, 60-dniową przerwę należałoby rozumieć raczej jako przerwę w ubezpieczeniu lub opłacaniu składek. Nie można byłoby wówczas wliczyć do okresu zasiłkowego okresów niezdolności do pracy, za które zasiłek nie przysługuje. Stanisław K. miałby w takim przypadku prawo do zasiłku za drugi sporny okres niezdolności do pracy.

Jednak Sąd Najwyższy uznał w uchwale z 2 września 2009 r. (II UZP 7/09), że ustanie „poprzedniej niezdolności do pracy” (art. 9 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa) oznacza ustanie niezdolności do pracy w znaczeniu medycznym.

Uzasadniając orzeczenie wskazał, że ustawa posługuje się dwoma odrębnymi pojęciami: okresu zasiłkowego i okresu niezdolności do pracy. Ponieważ są to pojęcia odrębne, to nie można ich utożsamiać ze sobą. Tym samym ustanie niezdolności do pracy należy rozumieć jako każde odzyskanie sprawności organizmu w dacie oznaczonej w zaświadczeniu lekarskim – jeżeli wystąpiło kilka takich przypadków. Od każdej z tych dat należy liczyć okres 60-dniowy, po przekroczeniu którego rozpoczyna się nowy okres zasiłkowy i ubezpieczony może żądać wypłaty zasiłku. Oznacza to, że obydwa sporne okresy niezdolności do pracy Stanisława K. podlegają zaliczeniu do poprzedniego okresu zasiłkowego i ubezpieczony nie nabył prawa do zasiłku za żaden z nich. Inaczej mówiąc, wskazany w art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej okres 60-dniowej przerwy rozpoczynał się odpowiednio: 30 maja oraz 8 września i w każdym z tych przypadków zakończył się wcześniej. W razie więc wystąpienia krótszej przerwy – jak w przypadku Stanisława K. – po wyczerpaniu pierwszego okresu zasiłkowego, z tytułu kolejnej niezdolność do pracy ubezpieczony nie ma już prawa do zasiłku chorobowego.