Czy ZUS jest związany protokołem powypadkowym

• Brak prawa do świadczeń
• Wątpliwości interpretacyjne
• Ocena zdarzenia

O takiej powinności stanowi art. 234 § 1 k.p., a zasady tego postępowania reguluje rozporządzenie z 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (DzU nr 115, poz. 744 ze zm.). Z tego przepisu wynika, że okoliczności i przyczyny wypadków ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy, który dokonuje tych ustaleń w protokole powypadkowym, podlegającym następnie zatwier- dzeniu przez pracodawcę. Jego urzędowy wzór określa rozporządzenie z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (DzU nr 227, poz. 2298).

Kluczowym elementem treści protokołu powypadkowego jest ocena, czy wypadek jest w ogóle wypadkiem przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 1 i 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 199, poz. 1673 ze zm.; zwanej dalej ustawą). Równie istotne jest ustalenie, czy zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do świadczeń przysługujących z ubezpieczenia wypadkowego, do których odnosi się art. 21 ust. 1 i 2 ustawy.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują w przypadku: stanu nietrzeźwości albo użycia przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniających się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy oraz gdy wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa). W związku z tym pojawia się jednak pytanie, czy ZUS rozpatrujący wniosek o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy (np. o jednorazowe odszkodowanie) dla poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika jest związany treścią protokołu powypadkowego pracodawcy.

Brak prawa do świadczeń

Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie zawiera art. 22 ust. 1 ustawy. Warto więc przytoczyć ten przepis w całości: „Zakład odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,

• nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,

• gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne”.

Komentując to unormowanie, należy zwrócić uwagę przede wszystkim na jego konstrukcję. Z brzmienia tego przepisu wynika, że w razie wystąpienia jednej z przesłanek wyliczonych w pkt 1-3 ZUS ma obowiązek odmówić przyznania świadczeń. Wynika to z użycia zwrotu „zakład odmawia”. Decyzja podejmowana na podstawie tego przepisu ma więc charakter decyzji związanej, a nie swobodnej. Dlatego każda z okoliczności wymienionych w poszczególnych punktach art. 22 ust. 1 ustawy powinna być traktowana jako samodzielna przesłanka skutkująca wyłączeniem prawa do świadczenia. Zastosowanie pierwszej z nich nie budzi raczej wątpliwości. Nieprzedstawienie protokołu powypadkowego, najczęściej z powodu jego niesporządzenia przez pracodawcę, który nie został zawiadomiony o wypadku, musi - w świetle art. 22 ust. 1 pkt 1 ustawy - spotkać się z odmową przyznania prawa do świadczenia przez ZUS. Jak więc widać, waga prawna protokołu powypadkowego w postępowaniu o świadczenia z ubezpieczenia wypadko- wego przejawia się nie tylko w jego treści, lecz również w jego istnieniu jako dokumentu, podlegającego obligatoryjnemu złożeniu do ZUS.

Wątpliwości interpretacyjne

Pewne wątpliwości interpretacyjne może za to budzić art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy, w szczególności w zestawieniu z pkt 3 tego przepisu. Spróbujmy je wyjaśnić. Z art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy wynika, że jeżeli pro- tokół powypadkowy zawiera stwierdzenia bezpodstawne, Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmawia prawa do świadczeń. Nie ulega przy tym wątpliwości, że ocena owej bezpodstawności stwierdzeń zawartych w protokole powypadkowym należy do Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który dokonuje tej oceny w postępowaniu o przyznanie świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Z tej więc perspektywy Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie jest związany treścią protokołu powypadkowego i może w sposób odmienny ocenić okoliczności i przyczyny danego zdarzenia.

Wynika z tego, że protokół stanowi zwykły dowód niemający jakiejś szczególnej mocy dowodowej. Jest dokumentem, którego treść podlega kontroli z punktu widzenia zasadności ustaleń w nim zawartych. Oznacza to, że ZUS może - wbrew stwierdzeniom protokołu powypadkowego - ocenić, np. że poszkodowany pracownik przyczynił się w sposób wyłączny, umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa do wypadku przez naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (np. przepisów bhp, prawa o ruchu drogowym) i odmówić prawa do świadczenia.

Ocena zdarzenia

Stopień związania treścią protokołu powypadkowego wygląda jednak inaczej w zakresie oceny zdarzenia jako wypadku przy pracy. Z kolei z art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy wynika, że w przypadku nieuznania w protokole powypadkowym zdarzenia za wypadek przy pracy Zakład odmawia przyznania świadczeń. Literalna wykładnia tego przepisu prowadzi do wniosku, że brak kwalifikacji w protokole powypadkowym zdarzenia jako wypadku przy pracy jest dla ZUS wiążące. Sformułowanie jako odrębnej przesłanki, wyłączającej prawo do świadczeń, okoliczności nieuznania przez pracodawcę wypadku za wypadek przy pracy wyklucza więc możliwość prowadzenia przez ZUS oceny pod kątem zasadności tej kwalifikacji. Gdyby możliwość takiej oceny dopuścić, stosując do tego przypadku art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy, to należałoby uznać przepis art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy za zbędny, czego nie sposób przyjąć w świetle zakazu wykładni polegającej na przyjęciu, że część przepisu jest zbędna lub została uchwalona omyłkowo - tzw. wykładnia per non est. A contrario jednak - uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy w protokole powypadkowym nie jest dla Zakładu wiążące i może zostać uznane za bezpodstawne w świetle art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy. Pracownik, który nie zgadza się z treścią protokołu powypadkowego, może wnieść do sądu pozew o ustalenie i sprostowanie protokołu, doprowadzając w ten sposób do jego zmiany.

W postępowaniu o świadczenia z ubezpieczeń społecznych protokół powypadkowy jest więc środkiem dowodowym, który podlega ocenie przez organ rentowy, z jednym wyjątkiem, o którym mowa w art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy. Ten ostatni przepis stanowi bowiem, że Zakład odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku nieuznania w protokole powypadkowym zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy. W pozostałym zakresie Zakład nie jest związany protokołem powypadkowym i może samodzielnie, także odmiennie, ocenić okoliczności i przyczyny danego wypadku.

Dariusz Socha