Prawo do świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych w razie choroby i macierzyństwa przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym. Nie jest to jedyny warunek przyznania tych świadczeń. Znaczenie ma również data powstania niezdolności do pracy oraz okres, przez jaki wnioskujący o świadczenie podlega ubezpieczeniu.
1. Warunki uzyskania prawa do świadczeń 1.1. Okres wyczekiwania Do uzyskania prawa do zasiłku chorobowego nie wystarczy podleganie ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo albo dobrowolnie. Znaczenie ma okres podlegania temu ubezpieczeniu przy liczeniu okresu wyczekiwania na prawo do wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, który wynosi: • przy obowiązkowym ubezpieczeniu - 30 dni, • przy dobrowolnym ubezpieczeniu - 180 dni. Pracownik przez pierwsze 33 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym ma prawo do wynagrodzenia chorobowego, a od 34. dnia - prawo do zasiłku chorobowego.
Warunki otrzymania zasiłku chorobowego/wynagrodzenia chorobowego Kliknij aby zobaczyć ilustrację. Do okresu wyczekiwania zalicza się poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia wlicza się także okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników. Brak wcześniejszych okresów ubezpieczenia chorobowego uprawnia do zasiłku chorobowego po 30 lub 180 dniach ubezpieczenia. Okres choroby w trakcie okresu wyczekiwania, za który ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku, jest wliczany do okresu wyczekiwania. Nie jest natomiast wliczany do okresu zasiłkowego. PRZYKŁAD Osoba prowadząca działalność gospodarczą, od 2 stycznia 2008 r. zgłosiła wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Przed objęciem ubezpieczeniem chorobowym przez rok nie podlegała temu ubezpieczeniu. 23 maja br. zachorowała i miała zwolnienie lekarskie do 4 lipca br. Na dzień zachorowania osoba ta nie miała 180 dni ubezpieczenia chorobowego. Dlatego za okres od 23 maja do 29 czerwca br. nie ma prawa do zasiłku chorobowego. ZUS wypłaci zasiłek za okres od 30 czerwca do 4 lipca 2008 r. Okres od 23 maja do 29 czerwca 2008 r. zostanie wliczony do okresu wyczekiwania. ZUS nie wliczy go do okresu zasiłkowego. 1.2. Choroba przed objęciem ubezpieczeniem chorobowym Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który zachorował w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Dlatego prawa do zasiłku chorobowego nie ma osoba, która zachorowała, a dopiero później została objęta ubezpieczeniem chorobowym. Najczęściej sytuacja ta dotyczy osób, które dobrowolnie przystąpiły do ubezpieczenia chorobowego, np. osób prowadzących działalność gospodarczą. WAŻNE! W przypadku zachorowania przed przystąpieniem do dobrowolnego lub obowiązkowego ubezpieczenia zasiłek chorobowy nie przysługuje za cały okres nieprzerwanej niezdolności do pracy. PRZYKŁAD Osoba rozpoczęła działalność gospodarczą 1 lutego 2008 r. To jej jedyny tytuł do ubezpieczeń, dlatego podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu. Chorowała od 6 maja do 30 czerwca br. Zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego na druku ZUS ZUA złożyła w ZUS 9 maja i od tej daty została objęta ubezpieczeniem chorobowym. Ma wcześniejszy okres ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia, które trwało od 2 stycznia 2007 r. do 31 stycznia 2008 r. Ponieważ osoba ta zachorowała przed objęciem ubezpieczeniem chorobowym, ZUS odmówił jej prawa do zasiłku chorobowego za cały okres choroby. Warunkiem uzyskania prawa do zasiłku opiekuńczego i macierzyńskiego jest spełnienie warunków w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego. Do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego można przystąpić na swój wniosek. Dniem przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego jest dzień wskazany we wniosku o objęcie tym ubezpieczeniem, nie wcześniej niż dzień, w którym wniosek został złożony. Wniosek o objęcie ubezpieczeniem chorobowym zgłasza się na druku ZUS ZUA. 1.3. Urlop bezpłatny W czasie trwania urlopu bezpłatnego pracownik nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczeń społecznych w razie choroby i macierzyństwa. W tym okresie pracownik nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu. W przypadku powstania w okresie takiej przerwy w ubezpieczeniu chorobowym, prawa do zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub opiekuńczego - świadczenia te nie przysługują. Jednak osoba ubezpieczona nie traci prawa do świadczeń uzyskanych w trakcie urlopu bezpłatnego, jeżeli niezdolność do pracy trwa po zakończeniu urlopu bezpłatnego. Świadczenia przysługują za okres po zakończeniu tego urlopu.
PRZYKŁAD Pracownik zatrudniony od 3 lat w jednym zakładzie przebywał na urlopie bezpłatnym od 1 kwietnia do 30 czerwca 2008 r. Na okres od 16 czerwca do 2 lipca 2008 r. otrzymał zwolnienie lekarskie z powodu choroby. Jest to jego pierwsza w tym roku nieobecność z powodu choroby. Pracownik nie ma prawa do wynagrodzenia chorobowego od 16 do 30 czerwca, ponieważ choruje w trakcie urlopu bezpłatnego. Wynagrodzenie chorobowe pracodawca wypłaci mu za 1 i 2 lipca 2008 r., po powrocie z urlopu. 1.4. Urlop wychowawczy Urlop wychowawczy jest przerwą w ubezpieczeniu chorobowym. W takich przypadkach prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje za okres przypadający w trakcie korzystania z urlopu wychowawczego. WYJĄTEK! Urodzenie dziecka w trakcie urlopu wychowawczego uprawnia do zasiłku macierzyńskiego od dnia porodu. Okres, za jaki przysługuje zasiłek macierzyński, do którego prawo powstało w okresie urlopu wychowawczego, zależy od tego, czy pełny wymiar zasiłku macierzyńskiego wykracza poza udzielony urlop wychowawczy. Jeżeli okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego wykracza poza urlop wychowawczy, to pracownicy przysługuje pełny wymiar zasiłku macierzyńskiego. Natomiast w przypadku, gdy pełny zasiłek macierzyński przysługuje w okresie urlopu wychowawczego, zasiłek macierzyński jest krótszy o 2 tygodnie. 1.5. Odsunięcie od pracy z powodu choroby zakaźnej Na równi z chorobą traktuje się niemożność wykonywania pracy na podstawie decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot do zwalczania chorób zakaźnych. Pracownik podejrzany o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej ma obowiązek podjąć inną pracę, proponowaną przez pracodawcę i odpowiadającą jego kwalifikacjom zawodowym lub pracę, którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu. Odmowa przyjęcia tej pracy skutkuje utratą prawa do zasiłku chorobowego. Jeżeli pracodawca nie może przesunąć pracownika do innej pracy, to za ten okres przysługuje zasiłek chorobowy. Podstawą przyznania zasiłku chorobowego jest decyzja wydana przez właściwy organ lub uprawniony podmiot na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach. 2. Brak prawa do świadczeń po stronie pracownika 2.1. Tymczasowe aresztowanie lub odbywanie kary pozbawienia wolności Prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności. WYJĄTEK! Osoby, które wykonują odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania mają prawo do świadczeń z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli przystąpiły do ubezpieczenia chorobowego. Osoby wykonujące w tym czasie pracę mogą dobrowolnie przystąpić do ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli osoba, która wykonuje pracę w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, nie przystąpiła do ubezpieczenia chorobowego, to nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.
WAŻNE! Okresów niezdolności do pracy spowodowanych chorobą przypadającą w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego albo tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności nie wlicza się do okresu zasiłkowego. 2.2. Umyślne przestępstwo lub wykroczenie Osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie traci prawo do zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego za cały okres trwania niezdolności do pracy, nawet orzeczony kilkoma kolejnymi zaświadczeniami lekarskimi, jeśli niezdolność do pracy jest efektem popełnienia przez ubezpieczonego umyślnego przestępstwa lub wykroczenia. Okoliczność tę ustala się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Czas oczekiwania na prawomocne orzeczenie jest długi. Najczęściej dochodzi do sytuacji, w której wypłacone świadczenie będzie przez pracownika zwracane. 2.3. Nadużycie alkoholu Zasiłek chorobowy nie przysługuje przez okres pierwszych 5 dni niezdolności do pracy w sytuacji, gdy niezdolność do pracy została spowodowana przez ubezpieczonego nadużyciem alkoholu. Dotyczy to również wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy za pierwsze 5 dni choroby. O tym, czy niezdolność do pracy wynika z nadużycia alkoholu, decyduje lekarz. W tym zakresie pracodawca powinien się opierać na zwolnieniu lekarskim ZUS ZLA, w którym lekarz umieszcza kod „C” - nadużycie alkoholu. Okoliczność ta może być także ustalona w innym trybie, np. w postępowaniu powypadkowym. 2.4. Nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia od pracy Ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zaświadczeniem, jeżeli w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.
WAŻNE! Ubezpieczony, który jest niezdolny do pracy, nie może w tym czasie wykonywać żadnej pracy zarobkowej. Podczas choroby ubezpieczony powinien przestrzegać wskazań lekarskich, wystrzegać się różnego rodzaju prac, które mogą pogorszyć jego stan zdrowia. Nie powinien wykorzystywać zwolnienia do innych celów niż leczenie. Z tych samych powodów nie przysługuje świadczenie rehabilitacyjne i zasiłek opiekuńczy. Okoliczności uzasadniające pozbawienie ubezpieczonego prawa do wypłaty tych świadczeń ustalane są podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzanych przez podmiot wypłacający zasiłek, tj. przez płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia chorobowego ponad 20 ubezpieczonych lub ZUS. Podstawą do pozbawienia prawa do świadczeń jest protokół z kontroli. 2.5. Sfałszowane zwolnienie lekarskie Zasiłki chorobowy oraz opiekuńczy nie przysługują w razie stwierdzenia, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane. Przez sfałszowanie zaświadczenia należy rozumieć podrobienie, przerobienie zaświadczenia lekarskiego, a także wypełnienie blankietu zaświadczenia opatrzonego podpisem lekarza, niezgodnie z wolą lekarza. Wówczas następuje utrata prawa do świadczeń za cały okres objęty sfałszowanym zwolnieniem lekarskim. Ustalenie, czy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, następuje w trybie postępowania kontrolnego. Pracodawcy są uprawnieni do przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień od pracy. Pracodawcy oraz ZUS są zobowiązani również do kontroli formalnej zaświadczeń lekarskich. 3. Kontrola prawidłowości i zasadności wystawiania zwolnienia lekarskiego Otrzymane przez ubezpieczonego zwolnienie lekarskie od lekarza leczącego może być kontrolowane przez ZUS. Celem tej kontroli jest sprawdzenie, czy zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy jest zasadne. Kontrolę zasadności zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W tym celu lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu pobytu ubezpieczonego. W ramach przeprowadzonej kontroli lekarz orzecznik może skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS. Lekarz orzecznik może zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie udostępnienia dokumentacji medycznej lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie. W ramach przeprowadzonej kontroli lekarz orzecznik może również zlecić wykonanie badań pomocniczych. Brak prawa do zasiłku po stronie pracownika
4. Brak prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w trakcie zatrudnienia Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu okresu pobierania zasiłku chorobowego nadal jest niezdolny do pracy z powodu choroby, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie przez niego zdolności do pracy. Mimo spełnienia tych warunków prawo do świadczenia rehabilitacyjnego nie przysługuje osobie, która ma ustalone prawo do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub jest uprawniona do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów, czyli m.in. Karty Nauczyciela. 5. Brak prawa do zasiłku opiekuńczego Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie zwolnionej od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem do ukończenia 8 lat (w określonych sytuacjach), chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat oraz innym chorym członkiem rodziny. Ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku opiekuńczego, jeżeli są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy mogą zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Za takiego członka rodziny uważa się m.in. małżonka przebywającego na urlopie wychowawczym, urlopie wypoczynkowym lub niepracującego. Wyjątkiem jest opieka sprawowana nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. W takim przypadku prawo do zasiłku opiekuńczego przysługuje, nawet jeśli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy mogą zapewnić opiekę dziecku. Dane o członkach rodziny pozyskuje się z wypełnionego przez ubezpieczonego druku ZUS Z-15 (wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego).
6. Brak prawa do zasiłku po ustaniu ubezpieczenia Zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia, nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy: • ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy; • jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego. Osoba z ustalonym prawem do: emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia lub zasiłku przedemerytalnego, ma inne źródło przychodu. Natomiast przyznanie prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wynika z potrzeby zapewnienia środków utrzymania, gdy z powodu choroby osoba nie może podjąć zatrudnienia; • kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową, która stanowi tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewnia prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby. Nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia osoba, która wykonuje pozarolniczą działalność gospodarczą, inne zatrudnienie, podjęła działalność zarobkową uprawniającą do uposażenia, nabyła prawo do stypendium sportowego. Przy czym chodzi tu o działalność zarobkową, która stanowi tytuł do objęcia ubezpieczeniem chorobowym. Zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje w takim przypadku niezależnie od tego, czy z tytułu tej działalności osoba niezdolna do pracy podlega ubezpieczeniu chorobowemu czy nie; PRZYKŁAD Grażyna J. prowadzi działalność gospodarczą. Dodatkowo od 1 czerwca 2007 r. do 30 czerwca 2008 r. była zatrudniona na podstawie umowy o pracę. Po zakończonej umowie nie przystąpiła do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzonej działalności. Chorowała od 26 czerwca do 10 lipca br. Pani Grażyna nie ma prawa do zasiłku chorobowego po rozwiązaniu umowy o pracę za okres od 1 do 10 lipca br. Po rozwiązaniu umowy o pracę kontynuuje działalność gospodarczą, która jest tytułem do objęcia ubezpieczeniem chorobowym. • nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, w związku z brakiem okresu wyczekiwania. Jeżeli osoba niezdolna do pracy nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego w czasie trwania ubezpieczenia, ponieważ nie spełniała warunku przepracowania wymaganego okresu wyczekiwania, nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia; • podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników. Jeżeli niezdolność do pracy powstanie po ustaniu tytułu ubezpieczenia w ZUS, po co najmniej jednodniowej przerwie, a osoba niezdolna do pracy prowadzi gospodarstwo rolne, którego obszar przekracza 1 ha przeliczeniowy lub jeżeli gospodarstwo obejmuje dział specjalny, to prawo do zasiłku nie przysługuje, ponieważ osoba ta podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy. Zasiłek chorobowy nie przysługuje po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, mimo że niezdolność do pracy z powodu choroby powstała w czasie trwania ubezpieczenia, jeżeli rolnik podjął krótkotrwałe zatrudnienie trwające krócej niż jeden kwartał. W takim przypadku ubezpieczenie społeczne rolników nie ustaje. W tej sytuacji rolnik nie ma prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia.
PRZYKŁAD Krzysztof W. jest właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni 2 ha przeliczeniowych. Został zatrudniony na okres próbny od 5 maja do 30 czerwca br. Pracownik choruje od 9 czerwca do 11 lipca br. Za okres od 9 do 30 czerwca br. otrzyma wynagrodzenie chorobowe. Pracodawca nie podpisał z panem Krzysztofem kolejnej umowy o pracę. Za okres od 1 do 11 lipca nie przysługuje mu zasiłek chorobowy, ponieważ nadal podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników. 7. Pytania i odpowiedzi (?) Pracownik miał kolejne zwolnienia lekarskie od 23 kwietnia do 11 lipca br. W tym roku wykorzystał już 33 dni wynagrodzenia chorobowego. Został wezwany 30 czerwca do lekarza orzecznika ZUS w sprawie kontroli zwolnienia lekarskiego, a 1 lipca dostarczył nam zaświadczenie od lekarza orzecznika ZUS ZLA/K. Jak ustalić prawo do zasiłku chorobowego dla tego pracownika? Lekarz orzecznik ZUS po przeprowadzeniu badania pracownika uznał, że pracownik jest zdolny do pracy od 1 lipca 2008 r. Dlatego zasiłek chorobowy nie przysługuje pracownikowi od następnego dnia po dniu przeprowadzonego badania, tj. za okres od 1 do 11 lipca br. (?) Pracownik złożył wniosek o wypłatę zasiłku opiekuńczego na chorego 5-letniego syna. We wniosku zaznaczył, że nie ma domownika, który mógłby zapewnić opiekę dziecku. Jego żona jest również naszym pracownikiem i od 6 miesięcy przebywa na urlopie wychowawczym. Czy w tym przypadku pracownik ma prawo do zasiłku opiekuńczego? Żona, która jest na urlopie wychowawczym, jest domownikiem, który może zapewnić opiekę choremu dziecku. W tym przypadku pracownik nie ma prawa do zasiłku opiekuńczego. (?) Pracownik jest na zwolnieniu lekarskim od 3 lutego br. Teraz doniósł kolejne zwolnienie od 26 czerwca do 2 lipca br. W zaświadczeniu jest wpisany kod „C”. Jak mamy postąpić z wypłatą zasiłku chorobowego? Czy pracownik będzie miał przerwę w niezdolności do pracy? Pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego od 26 do 30 czerwca, tj. za pierwsze 5 dni choroby określonej tym zwolnieniem lekarskim. Lekarz na zwolnieniu lekarskim wpisał kod „C”, co oznacza, że niezdolność do pracy pracownika została spowodowana nadużyciem alkoholu. Okres ten powinni Państwo wliczyć do okresu zasiłkowego. Dlatego w okresie zasiłkowym nie będzie przerwy. Bogusław Nowakowski specjalista w zakresie ubezpieczeń społecznych
Publikacja: Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń nr 14 z dnia 25.07.2008 r.
