Dokumentacja prawa do zasiłków 2016

Zakres danych zaświadczenia płatnika w przypadku ubezpieczonego:

będącego pracownikiem

niebędącego pracownikiem (z wyłączeniem ubezpieczonego prowadzącego działalność gospodarczą, osoby współpracującej przy prowadzeniu działalności oraz duchownego)

prowadzącego działalność gospodarczą, będącego osobą współpracującą przy prowadzeniu działalności gospodarczej oraz duchownego

1

2

3

NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich – numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano mu numeru PESEL

nazwa i adres płatnika składek lub – w przypadku wystawienia zaświadczenia w formie dokumentu papierowego – pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada

dane ubezpieczonego – pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu, data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania

● okres zatrudnienia u płatnika składek oraz wymiar czasu pracy

● informacja, czy ubezpieczony wykonuje pracę za granicą

● – informacja, czy ubezpieczony jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę tymczasową

● poprzednie okresy ubezpieczenia społecznego

● informacja, czy niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy, wypadku w drodze do pracy lub z pracy, ze wskazaniem dokumentu potwierdzającego tę okoliczność

● informacja, czy ubezpieczony w okresie niezdolności do pracy korzysta z urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym albo odbywa karę pozbawienia wolności, z podaniem tych okresów

● okresy, za które płatnik składek wypłacił wynagrodzenie chorobowe w danym roku kalendarzowym oraz w poprzednim roku kalendarzowym, wliczane do jednego okresu zasiłkowego, z podaniem kodów literowych

● okresy, za które płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy, wliczane do jednego okresu zasiłkowego lub mające wpływ na okres, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane w podstawie wymiaru zasiłku, z podaniem kodów literowych, a także okresy, za które płatnik składek wypłacał zasiłek macierzyński lub świadczenie rehabilitacyjne

● liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego

● data złożenia wniosku o zasiłek macierzyński, stawka procentowa wypłaconego zasiłku macierzyńskiego, okresy, w których udzielano ubezpieczonemu urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego lub urlopu ojcowskiego

● numer rachunku bankowego ubezpieczonego

● składniki wynagrodzenia za okresy miesięczne, kwartalne, roczne oraz za inne okresy, z podaniem liczby dni, które pracownik przepracował w tym okresie i które był obowiązany przepracować, przyczyny nieprzepracowania całego okresu i procent składki potrąconej, a w przypadku składników miesięcznych dodatkowo z podziałem na składniki wynagrodzenia stałe oraz składniki wynagrodzenia zmienne pomniejszane proporcjonalnie lub uwzględniane w kwocie faktycznej

● informacja, czy z ubezpieczonym jest zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenia lub inna umowa o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy dotyczące

zlecenia, albo umowa o dzieło lub inna umowa, termin, do którego składnik przysługuje, oraz kwoty wynagrodzenia z tych tytułów za poszczególne miesiące

● data i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia, numer telefonu

● wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, jego okresu oraz serii i numeru zaświadczenia lekarskiego

● pouczenie

informacja, czy ubezpieczony jest objęty ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa lub ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

● okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu w razie choroby i macierzyństwa oraz ubezpieczeniu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych u płatnika składek

● poprzednie okresy ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

● okresy, za które płatnik składek wypłacił wynagrodzenie, uposażenie, stypendium albo inne świadczenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym oraz w poprzednim roku kalendarzowym, wliczane do jednego okresu zasiłkowego, z podaniem kodów literowych

● data złożenia wniosku o zasiłek macierzyński, stawka procentowa wypłaconego zasiłku macierzyńskiego, okresy, za które płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy, wliczane do jednego okresu zasiłkowego, z podaniem kodów literowych, a także okresy, za które płatnik składek wypłacał zasiłek macierzyński lub świadczenie rehabilitacyjne

● informacja, czy niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy, ze wskazaniem dokumentu potwierdzającego tę okoliczność

● informacja, czy ubezpieczony w okresie niezdolności do pracy korzysta z urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym albo odbywa karę pozbawienia wolności, z podaniem tych okresów

● liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego

● numer rachunku bankowego ubezpieczonego

● wskazanie przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek za poszczególne miesiące, z podaniem liczby dni, które ubezpieczony przepracował i które był obowiązany przepracować w miesiącu

● data i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia, numer telefonu

● wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, jego okresu oraz serii i numeru zaświadczenia lekarskiego

● pouczenie

● informacja, czy niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy, ze wskazaniem dokumentu potwierdzającego tę okoliczność

● numer rachunku bankowego ubezpieczonego

● miejscowość, data, podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia oraz – w przypadku wystawienia zaświadczenia w formie dokumentu papierowego – pieczątka upoważnionej osoby, jeżeli ją posiada

● wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się wnioskująca osoba, oraz jego okresu

● pouczenie