Protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich - WZÓR

Wzór protokołu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich

......................................................................

         (nazwa i adres zakładu pracy)

                    (pieczątka)

Protokół

kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzonej w dniu ........................

godz. ........................... przez ......................................................................................................................

I. Dane dotyczące osoby kontrolowanej:

1. Nazwisko i imię ...................................................................................................................................
2. Nr PESEL ...........................................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania ..........................................................................................................................
4. Miejsce pracy ......................................................................................................................................
5. Okres orzeczonej niezdolności do pracy od ......................................... do ...........................................
6. Numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy .......................................................................
7. Nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy ............................

...........................................................................................................................................................

II. Ustalenia osób przeprowadzających kontrolę:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

                                                                                               ......................................................................

                                                                                                               (podpis(y) kontrolera(ów))

III. Ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

                                                                                               ......................................................................

                                                                                                                          (podpis)

Protokół sporządza się tylko w przypadku stwierdzenia, że ubezpieczony niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie od pracy.

Zadaj pytanie na FORUM

Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. Nr 65, poz. 743)