Karta wypadku 2025 i 2026 [WZÓR]

• Karta wypadku w 2025 i 2026 r. - rozporządzenie
• Zawiadomienie o wypadku przy pracy przez poszkodowanego
• Wypadek przy pracy – definicja
• Karta wypadku 2025 i 2026
• Powiadomienie ZUS o wszczęciu postępowania w sprawie wypadku przy pracy
• Nowy wzór karty wypadku dla zdarzeń sprzed 1 lutego 2022 r.
• Karta wypadku przy pracy – wzór

Karta wypadku w 2025 i 2026 r. - rozporządzenie

Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia odnosi się do przypadków określonych w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Weszło w życie z dniem 1 lutego 2022 r.

Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy za wypadek przy pracy uważa się także nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:

1. uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe;
2. wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
3. pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie;
4. odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
5. wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni;
6. wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
7. wykonywania pracy na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2019 r. poz. 409 i 730);
8. współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
9. wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
10. wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
11. wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi;
12. odbywania służby zastępczej;
13. nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego przez słuchaczy pobierających stypendium;
14. kształcenia się w szkole doktorskiej przez doktorantów otrzymujących stypendium;
15. wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy.

Natomiast art. 3a ustawy dotyczy wypadku przy pracy w przypadku małżonka Prezydenta RP, który został dodany od 1 listopada 2021 r.. W tej sytuacji za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego.

Zawiadomienie o wypadku przy pracy przez poszkodowanego

Zgodnie z §2 rozporządzenia wyżej wskazani poszkodowani zawiadamiają o wypadku podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy. Kto w karcie wypadku ustala przyczyny i okoliczności wypadku przy pracy? Oto katalog zobowiązanych podmiotów:

1. podmiot wypłacający stypendium sportowe - w stosunku do pobierających te stypendia;
2. podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatnie praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania - w stosunku do wykonujących tę pracę na podstawie skierowania do pracy;
3. Kancelaria Sejmu w stosunku do posłów i Kancelaria Senatu w stosunku do senatorów;
4. pracodawca, u którego osoba pobierająca stypendium odbywa staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub szkolenie, lub jednostka, w której osoba pobierająca stypendium odbywa szkolenie - w stosunku do osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania tego stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
5. spółdzielnia produkcyjna, spółdzielnia kółek rolniczych - w stosunku do członków tych spółdzielni oraz innych osób traktowanych na równi z członkiem spółdzielni, w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, wykonujących pracę na rzecz tych spółdzielni;
6. podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do wykonujących te umowy;
7. osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do współpracujących z tą osobą;
8. Zakład - w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, a także w stosunku do wykonujących pracę na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3;
9. właściwa zwierzchnia instytucja diecezjalna lub zakonna - w stosunku do duchownych;
10. pracodawca, u którego osoba odbywa służbę zastępczą - w stosunku do odbywających tę służbę;
11. Krajowa Szkoła Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego - w stosunku do słuchaczy tej szkoły pobierających stypendium;
12. podmiot prowadzący szkołę doktorską - w stosunku do kształcących się w tej szkole doktorantów otrzymujących stypendium;
13. pracodawca - w stosunku do osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy;
14. podmiot, z którym została zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenia lub umowa o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowa o dzieło - w stosunku do osób wykonujących umowę, jeżeli w ramach takiej umowy praca jest wykonywana na rzecz pracodawcy, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy.

Natomiast poszkodowani, dla których ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonuje ZUS, zawiadamiają o wypadku terenową jednostkę organizacyjną ZUS, właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3.

Wypadek przy pracy – definicja

Jakie zdarzenia uznawane są za wypadek przy pracy? Otóż wypadek przy pracy to każde zdarzenie wymienione we wspomnianych wyżej art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy. Uznaje się je za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia jego okoliczności i przyczyn, w szczególności poprzez:

1. zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności;
2. dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;
3. wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
4. zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku;
5. zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.

Na podstawie wymienionych przepisów kwalifikacji prawnej zdarzenia dokonują podmioty z powyższego katalogu. Jeśli podmioty te uznają, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, mają obowiązek uzasadnienia swojej decyzji oraz wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia.

Karta wypadku 2025 i 2026

Karta wypadku uregulowana została w § 4 rozporządzenia. Sporządza się ją już po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku. Nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku. Kartę wypadku przygotowują podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy. Wzór karty wypadku określa załącznik do rozporządzenia. Podmiot sporządzający poucza poszkodowanego lub osobę uprawnioną do jednorazowego odszkodowania będącą członkiem jego rodziny o możliwości zgłoszenia uwag i zastrzeże do ustaleń zawartych w karcie wypadku.

Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku oraz inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku (szczególnie dokumenty z oględzin miejsca wypadku), inne dowody uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Załącza się również uwagi i zastrzeżenia zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny.

Karta wypadku musi zostać sporządzona w 3 egzemplarzach:

1. egzemplarz dla poszkodowanego albo uprawnionego członka rodziny,
2. egzemplarz dla podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku,
3. egzemplarz dla ZUS, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.

Powiadomienie ZUS o wszczęciu postępowania w sprawie wypadku przy pracy

Po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku od poszkodowanego albo uprawnionego członka rodziny, podmioty z wyżej wymienionego katalogu mają obowiązek niezwłocznego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Zobowiązane podmioty powiadamiają w sposób pisemny właściwą terenową jednostkę organizacyjną ZUS o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Przedstawiciel ZUS może brać udział w tym postepowaniu.

Nowy wzór karty wypadku dla zdarzeń sprzed 1 lutego 2022 r.

Jeśli przez dniem 1 lutego 2022 r. doszło do zdarzeń wymienionych w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i przed tym dniem nie sporządzono karty wypadku, sporządza się ją zgodnie z nowym wzorem określonym w załączniku do rozporządzenia.

Karta wypadku przy pracy – wzór

Wzór karty wypadku znajduje się w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. z 2022, poz. 223):

Nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku

 

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa .....................................................................................................

2. Adres siedziby ........................................................................................................................

3. NIP ....................................... REGON ................................ PESEL .....................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) .......................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu                                    seria                                                      numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego ..........................................................................................

2. PESEL ..................................................................................................................................... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) ........................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu                                                seria                                           numer

3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

4. Adres zamieszkania ................................................................................................................

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 albo art. 3a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205, z późn. zm.)) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

^{1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.}

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

3. Świadkowie wypadku:

1) ......................................................................................................................................................

2) ......................................................................................................................................................

                    imię i nazwisko                                                               miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest / nie jest²⁾ wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt .....³⁾ / albo art. 3a⁴⁾ ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

^{2) Niepotrzebne skreślić.}

^{3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.}

^{4) Niepotrzebne skreślić.}

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1.Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku ...........................................................................................................................................................

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny)                  data                             podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu .......................................................................................

1) ....................................................................................................................................................... nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia karty wypadku

2) .....................................................................................................................................................

imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku                                                       podpis

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

4. Kartę wypadku odebrano w dniu .............................................................................................

                                                                                                    podpis uprawnionego

5. Załączniki: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

Karta wypadku do pobrania (wzór doc.)