Odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy - wszystko, co musisz wiedzieć

Wypadek przy pracy lub choroba zawodowa - jakie świadczenia?

Jakie świadczenia przysługują ubezpieczonemu z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej? W myśl art. 6 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205) z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:

1. „zasiłek chorobowy” - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
2. „świadczenie rehabilitacyjne” - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
3. „zasiłek wyrównawczy” - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
4. „jednorazowe odszkodowanie” - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
5. „jednorazowe odszkodowanie” - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
6. „renta z tytułu niezdolności do pracy” - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
7. „renta szkoleniowa” - dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
8. „renta rodzinna” - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
9. „dodatek do renty rodzinnej” - dla sieroty zupełnej;
10. dodatek pielęgnacyjny.

Jednorazowe odszkodowanie wskutek wypadku przy pracy

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych definiuje stały uszczerbek na zdrowiu jako takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek na zdrowiu, ustawa uważa takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje ubezpieczonemu, który doznał urazu, który ulegnie całkowitemu wyleczeniu przed upływem 6 miesięcy. Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 22 stycznia 2019 r., (II UK 586/17, Legalis) uzasadnił to tym, że „w obecnym stanie prawnym nie przewidziano możliwości przyjęcia prawa do odszkodowania w minimalnej wysokości przy nieznacznym uszczerbku na zdrowiu, tj. jeżeli okres czasowej niezdolności do pracy trwał co najmniej przez 5 tygodni (por. § 3 ust. 8 zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 października 1968 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania uszczerbku na zdrowiu dla celów wypłaty jednorazowych odszkodowań oraz świadczeń wyrównawczych pracownikom poszkodowanym wskutek wypadków przy pracy, MP Nr 49, poz. 343 oraz wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 grudnia 1970 r., III URN 12/70, OSP 1971 nr 6, poz. 113)”.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Wysokość jednorazowego odszkodowania

Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ustala wysokość jednorazowego odszkodowanie na 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Według przepisów przejściowych (art. 55 ust. 1 ustawy wypadkowej) w latach 2004-2007 obowiązywały inne kwoty, odpowiadające:16% przeciętnego wynagrodzenia - w okresie od dnia 1 kwietnia 2003 r. do dnia 31 marca 2004 r.;17% przeciętnego wynagrodzenia - w okresie od dnia 1 kwietnia 2004 r. do dnia 31 marca 2005 r.;18% przeciętnego wynagrodzenia - w okresie od dnia 1 kwietnia 2005 r. do dnia 31 marca 2006 r.; 19% przeciętnego wynagrodzenia - w okresie od dnia 1 kwietnia 2006 r. do dnia 31 marca 2007 r.

Na mocy obwieszczenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 19 lutego 2021 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (M. P. z 2021 r. poz. 217) w okresie od dnia 1 kwietnia 2021 r. do dnia 31 marca 2022 r. kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, o których mowa w art. 12 i art. 14 ust. 1-4 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych wynoszą:

1. 1033 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (art. 12 ust. 1 ustawy);
2. 1033 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych (art. 12 ust. 2 ustawy).

Jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent,.

Jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia:

• jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
• jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania, przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji przyznającej jednorazowe odszkodowanie. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych.

Jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego

Członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Odszkodowanie to przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego.

Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania, w myśl art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, są:

1. małżonek; jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje małżonkowi w przypadku orzeczonej separacji.
2. dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej;
3. rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Postępowanie o wypłatę jednorazowego odszkodowanie

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 233) określa szczegółowe zasady orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu oraz tryb postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku i wypłacaniu jednorazowego odszkodowania.

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie, do płatnika składek składa ubezpieczony lub uprawniony członek rodziny, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Płatnik składek, po otrzymaniu wniosku, kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, w szczególności:

1. protokół powypadkowy;
2. prawomocny wyrok sądu pracy;
3. kartę wypadku;
4. decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej;
5. zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony;
6. odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy, lub u której stwierdzono chorobę zawodową.

Obowiązkiem płatnika składek, po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego, jest przekazanie wniosku wraz ze skompletowaną dokumentacją, terenowej jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, w celu wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika Zakładu, zwanego dalej "lekarzem orzecznikiem".

Ubezpieczony będący płatnikiem składek, osoby z nim współpracujące, a także uprawniony członek rodziny, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, kompletują dokumentację i przekazują ją wraz z wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie bezpośrednio do właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu.

Zakład ustala, wciągu 7 dni od dnia otrzymania wniosku, termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika, z wyjątkiem sytuacji, gdy dokumentacja zgromadzona w postępowaniu jest wystarczająca do wydania orzeczenia bez bezpośredniego badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika.

Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy albo tej choroby zawodowej.

Po dokonaniu ustaleń, Lekarz orzecznik wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, zwane dalej "orzeczeniem", w którym stwierdza stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Lekarz orzecznik może, przed wydaniem orzeczenia, zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych.

Jeżeli lekarz orzecznik nie może wydać orzeczenia na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanej dokumentacji, może odroczyć jego wydanie w celu uzupełnienia niezbędnej dokumentacji. Po uzupełnieniu niezbędnej dokumentacji orzeczenie może być wydane bez ponownego badania.

Lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, zwanej dalej "oceną procentową", która jest określona w załączniku do rozporządzenia.

Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu, lekarz orzecznik określa stopień tego uszczerbku w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania.

Jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej.

Jeżeli wypadek przy pracy lub choroba zawodowa spowodowały uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów, ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku ustalonych za poszczególne uszkodzenie, w sposób określony w ocenie procentowej, z ograniczeniem do 100%.

Przy wielomiejscowym uszkodzeniu kończyny ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku, ustalonych za poszczególne uszkodzenie w sposób określony w ocenie procentowej, z tym że procent ten nie może być wyższy od procentu przewidzianego za utratę uszkodzonej części kończyny.

W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, którego funkcje były naruszone przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się w wysokości różnicy pomiędzy stwierdzonym stopniem tego uszczerbku a stopniem naruszenia istniejącego bezpośrednio przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Jeżeli nie jest możliwe określenie, w jakim stopniu organ, narząd lub układ był upośledzony przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, przyjmuje się, że upośledzenia nie było.

Orzeczenie lekarza orzecznika zawiera:

1. opis naruszenia sprawności organizmu;
2. procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej.

Związek śmierci ubezpieczonego z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stwierdza lekarz orzecznik w orzeczeniu. Orzeczenie lekarza orzecznika otrzymuje ubezpieczony.

Wypłata jednorazowego odszkodowania jest dokonywana w trybie przewidzianym dla wypłaty świadczeń określonych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Decyzja ZUS - jednorazowe odszkodowanie

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. ZUS wydaje w ciągu 14 dni od dnia:

1. otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;
2. wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Wyjątek: duchowni będący płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkowie ich rodzin, w ich przypadku na wydanie decyzji ZUS ma 30 dni, od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia

Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, Zakład dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.

Odwołanie od decyzji ZUS w sprawie jednorazowego odszkodowania

Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych. Art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych stanowi, że od decyzji Zakładu przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego. Postępowanie odwoławcze toczyć się będzie, na zasadach i w trybie określonym w KPC. Nie będzie więc miała zastosowania, w przypadku odwołania, procedura postępowania wynikająca z kodeksu postępowania administracyjnego. Odwołanie wniesione przez ubezpieczonego pełni rolę pisma procesowego - pozwu (wyr. SN z 19.6.1998 r., II UKN 105/98, OSNAPiUS 1999, Nr 16, poz. 529 oraz post. z 29.5.2006 r., I UK 314/05, OSNP 2007, Nr 11–12, poz. 173).

Odwołanie (w przeciwieństwie do odwołania z KPA, które ma charakter odformalizowany) powinno zawierać oznaczenie zaskarżonej decyzji lub orzeczenia, zwięzłe przytoczenie zarzutów oraz wniosków i ich uzasadnienie oraz podpis ubezpieczonego albo osoby odwołującej się od orzeczenia wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, albo przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika ubezpieczonego. Ponadto do odwołania znajdą odpowiednie zastosowanie przede wszystkim art. 126 § 2–4 KPC (post. SN z 20.4.2000 r., II UKN 132/00, Prawo Pracy i Polityka Społeczna 2001, Nr 6, s. 68). Oznacza to, że w odwołaniu należy m. in. wskazać, w przypadku gdy jest to konieczne do rozstrzygnięcia co do wniosku lub oświadczenia - wskazanie faktów, na których strona opiera swój wniosek lub oświadczenie, oraz wskazanie dowodu na wykazanie każdego z tych faktów.

Odwołanie od decyzji wnosi się na piśmie do jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez tę jednostkę. Jeżeli ZUS uzna odwołanie za słuszne, zmienia lub uchyla decyzję niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania. W tym wypadku odwołaniu nie nadaje się dalszego biegu. Jeżeli odwołanie nie zostało w całości lub w części uwzględnione, ZUS przekazuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania, sprawę do sądu wraz z uzasadnieniem. Odwołanie od decyzji wnosi się na piśmie do organu, który wydał decyzję, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji lub orzeczenia. Sąd odrzuci odwołanie wniesione po upływie terminu, chyba że przekroczenie terminu nie jest nadmierne i nastąpiło z przyczyn niezależnych od odwołującego się.

Odwołanie wniesione po terminie

Aby Sąd rozpatrzył odwołanie wniesione po upływie terminu, muszą zostać kumulatywnie spełnione dwie przesłanki, po pierwsze - przekroczenie terminu we wniesieniu odwołania nie może być nadmierne, oraz po drugie - musi nastąpić z przyczyn niezależnych od odwołującego. Do kwestii nadmierności opóźnienia niejednokrotnie odnosił się Sąd Najwyższy, przyjmując, że występuje ono, gdy wniesienie odwołania od decyzji organu rentowego nastąpiło po upływie osiemnastu miesięcy od doręczenia jej odpisu (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 29 września 1999 r., II UKN 490/99, OSNAPiUS 2001 Nr 2, poz. 57), albo po upływie trzynastu miesięcy od dnia wydania decyzji (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 18 grudnia 1998 r., II UKN 561/98, OSNAPiUS 2000 Nr 5, poz. 199), albo po upływie sześciu miesięcy od dnia doręczenia decyzji organu rentowego (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 22 kwietnia 1997 r., II UKN 61/97, OSNAPiUS 1998 Nr 3, poz. 104). W postanowieniu z 16.06.2020 r., I UK 319/19, LEX nr 3053505 SN odmówił rozpatrzenia skargi kasacyjnej, ze względu na to, że „w rozpoznawanej sprawie ubezpieczony odwołanie od decyzji wstrzymującej mu wypłatę renty rodzinnej wniósł po 7 latach od wydania decyzji.” Zdaniem SO (postanowienie w Jeleniej Górze z 16.11.2011 r., VII U 1060/11, LEX nr 1713744) przyczyny spóźnienia w postaci dłuższego pobytu zagranicą oraz złamania nogi są niewystarczające i nie stanowią przyczyn niezależnych od odwołującego się i w konsekwencji nie uzasadniają przywrócenia terminu.

Apelacja

Art. 367 § 1 KPC stanowi, że od wyroku sądu pierwszej instancji przysługuje apelacja do sądu drugiej instancji. Apelację od wyroku sądu rejonowego rozpoznaje sąd okręgowy, a od wyroku sądu okręgowego jako pierwszej instancji - sąd apelacyjny. Prawo do wniesienia apelacji przysługuje również ubezpieczonemu, co potwierdza orzecznictwo SN. SN w uchwale z 4.08.2016 r., III UZP 11/16, LEX nr 2086134 wyraził pogląd, że „Ubezpieczonemu przysługuje apelacja w sprawie o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy, jeśli sąd pierwszej instancji w części zmienił decyzję organu rentowego i nie oddalił odwołania w pozostałym zakresie (art. 367 § 1 k.p.c. w zw. z art. 477(14) § 1 i 2 k.p.c.).”

Przedawnienie

Jednorazowe odszkodowanie należnemu ubezpieczonemu wskutek wypadku przy pracy nie ulega przedawnieniu, wskutek czego, nie stosuje się do niego dyspozycji art. 291 § 1 kodeksu pracy, zgodnie z którą roszczenia ze stosunku pracy przedawniają się z upływem lat trzech od dnia, w którym roszczenie stało się wymagalne. W literaturze podkreśla się, że jednorazowe odszkodowanie jest świadczeniem należnym z ubezpieczenia społecznego, do którego prawo generalnie nie przedawnia się (J. Jędrasik-Jankowska, Pojęcia i konstrukcje prawne ubezpieczenia społecznego, Warszawa 2010, s. 425). Potwierdza to judykatura. W uzasadnieniu wyroku SN z 8.08.2007 r., II UK 23/07, OSNP 2008, nr 19-20, poz. 296, czytamy, ze art. 291 § 1 k.p. dotyczący przedawnienia roszczeń ze stosunku pracy nie będzie miał zastosowania do spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych, a taką będzie sprawa o jednorazowe odszkodowanie dochodzone od ZUS.