Strona główna » Kadry » Wynagrodzenia » Ochrona wynagrodzenia » Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia pracowników z FGŚP (przestój ekonomiczny, obniżony wymiar czasu pracy z powodu koronawirusa)

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia pracowników z FGŚP (przestój ekonomiczny, obniżony wymiar czasu pracy z powodu koronawirusa)

Subskrybuj nas na Youtube

Zapisz się na newsletter

03 kwietnia 2020, 10:43

Wniosek o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy ze środków FGŚP na dofinansowanie wynagrodzenia pracowników objętych przestojem ekonomicznym albo obniżonym wymiarem czasu pracy, w następstwie wystąpienia COVID-19, epidemia koronawirusa. Pomoc dla firm. /shutterstock

shutterstock

REKLAMA

Pobierz wniosek o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy ze środków FGŚP na dofinansowanie wynagrodzenia pracowników objętych przestojem ekonomicznym albo obniżonym wymiarem czasu pracy, w następstwie wystąpienia COVID-19. To jedna z form wsparcia przedsiębiorców w związku z epidemią koronawirusa.

POBIERZ >>> Wniosek o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy ze środków FGŚP na dofinansowanie wynagrodzenia pracowników objętych przestojem ekonomicznym albo obniżonym wymiarem czasu pracy, w następstwie wystąpienia COVID-19

REKLAMA

Autopromocja

Prawo pracy. Przegląd zmian 2025 i 2026 r.

Urlopy wypoczynkowe. Udzielanie, ustalanie wymiaru i rozliczanie wynagrodzenia

Jak optymalizować koszty zatrudnienia. Poradnik dla pracodawców

Pobierz także >>> Umowa o wypłatę świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy z FGŚP na dofinansowanie wynagrodzenia pracowników (przestój ekonomiczny, obniżony wymiar czasu pracy)

Powyższe dwa dokumenty wraz z załącznikami stanowią integralną całość. Należy je przesłać w postaci elektronicznej do właściwego wojewódzkiego urzędu pracy.

Więcej informacji na ten temat znajdziesz w artykule: Jak otrzymać dofinansowanie do wynagrodzenia pracowników z tarczy antykryzysowej? - przewodnik krok po kroku

Wniosek[1] o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych na dofinansowanie wynagrodzenia pracowników objętych przestojem ekonomicznym albo obniżonym wymiarem czasu pracy, w następstwie wystąpienia COVID-19

Część A
Wojewódzki Urząd Pracy w ……………………………… reprezentowany przez Dyrektora
	Część B
	Autopromocja Zbiegi tytułów do ubezpieczeń społecznych Sprawdź ……..……………………………………………………………………………………………..
	(nazwa przedsiębiorcy/imię i nazwisko)
	……..…………………………………………………………………………………………….. ……..……………………………………………………………………………………………..
Autopromocja Zatrudnianie cudzoziemców. Procedury i rozliczenia Sprawdź	(adres siedziby oraz oznaczenie miejsca wykonywania działalności gospodarczej)
	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		……..……………………………………………
	Numer identyfikacyjny REGON		……..……………………………………………
	Reprezentowany przez[2]
	1	Imię	……..……………………………………………
		Nazwisko	……..……………………………………………
		Nazwa dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny)	……..……………………………………………
		Numer dokumentu tożsamości	……..……………………………………………
		PESEL (jeżeli dotyczy):	……..……………………………………………

Dalszy ciąg materiału pod wideo

2	Imię		……..……………………………………………
	Nazwisko		……..……………………………………………
	Nazwa dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny)		……..……………………………………………
	Numer dokumentu tożsamości		……..……………………………………………
	PESEL (jeżeli dotyczy):		……..……………………………………………
3	Imię		……..……………………………………………
	Nazwisko		……..……………………………………………
	Nazwa dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny)		……..……………………………………………
	Numer dokumentu tożsamości		……..……………………………………………
	PESEL (jeżeli dotyczy):		……..……………………………………………
4	Imię		……..……………………………………………
	Nazwisko		……..……………………………………………
	Nazwa dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny)		……..……………………………………………
	Numer dokumentu tożsamości		……..……………………………………………
	PESEL (jeżeli dotyczy):		……..……………………………………………
Adres e-mail			……..……………………………………………
Telefon kontaktowy			……..……………………………………………
Dane osoby składającej wniosek[3]		Imię	……..……………………………………………
		Nazwisko	……..……………………………………………

Polecamy: INFORLEX Twój Biznes Jak w praktyce korzystać z tarczy antykryzysowej Zamów już od 98 zł

Część C
Wnoszę o przyznanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) środków na wypłatę świadczeń od:					……..………………………………
					(Data nie wcześniejsza niż od dnia wejścia w życie ustawy z dnia …. o zmianie ustawy …….)
	z tytułu:
	1	przestoju ekonomicznego[4]
		dla		………………		pracowników[5]
				(podać liczbę)
		przysługujących za okres		………………		miesięcy
				(podać liczbę miesięcy, nie więcej niż 3 miesiące[6])
		z przeznaczeniem na:
		a)	dofinansowanie wynagrodzenia pracowników w kwocie			........................... zł
						(należy podać łączną kwotę za cały okres)
		b)	pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od kwoty dofinansowania do wynagrodzenia[7], o której mowa w pkt 1 lit. a, w kwocie:			........................... zł
						(należy podać łączną kwotę za cały okres)
	2	obniżonego wymiaru czasu pracy⁴
		dla		………………		pracowników⁵
				(podać liczbę)
		przysługujących za okres		………………		miesięcy
				(podać liczbę miesięcy, nie więcej niż 3 miesiące⁶)
		z przeznaczeniem na:
		a)	dofinansowanie wynagrodzenia pracowników w kwocie:			........................... zł
						(należy podać łączną kwotę za cały okres)
		b)	pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od kwoty dofinansowania do wynagrodzenia⁷, o której mowa w pkt 2 lit. a, w kwocie:			........................... zł
						(należy podać łączną kwotę za cały okres)

Łączna wnioskowana kwota				……..……………………………… zł
				(suma kwot z pozycji z pkt 1 lit. A i B oraz z pkt 2 lit. A i B)
W zakresie wykonywanej działal-ności gospodarczej posługuję się rachunkiem: (Proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę i podać numer rachunku)				bankowym
				w spółdzielczej kasie oszczędnościowo–kredytowej
				nr …………………………………………………………
Do wniosku dołączam:					(proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę)
kopię Porozumienia, z określonymi warunkami i trybem wykonywania pracy w okresie przestoju ekonomicznego lub obniżonego wymiaru czasu pracy, o których mowa w art. 15g ust. 11 ustawy
wykaz pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z FGŚP (wg. określonego wzoru)
kopię pełnomocnictwa (jeżeli dotyczy)
Część D
Oświadczam, że:
1	jestem Przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2019 r. poz. 1292, z późn. zm.), u którego wprowadzono przestój ekonomiczny lub obniżony wymiar czasu pracy, w związku ze spadkiem obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia COVID-19, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu ilościowym lub wartościowym^{) *)}:
	a)	w okresie 2 kolejnych miesięcy liczonych od dnia	…………………..			spadły obroty gospodarcze nie mniej niż o 15%, zgodnie z art. 15g ust. 9 pkt 1 ustawy
			(proszę podać datę, przy czym nie może być ona wcześniejsza niż 1 stycznia 2020 r.)
	B)	w okresie 1 miesiąca liczonego od dnia	………………….			spadły obroty gospodarcze nie mniej niż o 25%, zgodnie z art. 15g ust. 9 pkt 2 ustawy
			(proszę podać datę, przy czym nie może być ona wcześniejsza niż 1 stycznia 2020 r.)
2	nie zachodzą przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498, z późn. zm.)

3	nie zalegam z uregulowaniem zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, FGŚP, Fundusz Pracy lub Fundusz Solidarnościowy do końca III kwartału 2019 r.
4	Wniosek nie obejmuje pracowników, którzy w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia Wniosku uzyskali wynagrodzenie wyższe niż 300% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, obowiązującego na dzień złożenia wniosku
5	Nie ubiegałem się i nie będę ubiegał się o pomoc w odniesieniu do tych samych pracowników w zakresie takich samych tytułów wypłaty na rzecz ochrony miejsc pracy
6	zamierzam/nie zamierzam skorzystać ze zwolnień w opłacaniu składek na ZUS, o których mowa w ustawie *COVID-19^)**
7	odprowadzałem składki na Ubezpieczenie Społeczne od wynagrodzeń pracowników[8] ujętych w wykazie pracowników dołączonym do Wniosku

*niepotrzebne skreślić

**wskazać właściwe oświadczenie przez zakreślenie litery A albo B

Oświadczam, że informacje i oświadczenia podane przeze mnie we Wniosku są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950,

z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia lub zatajenie prawdy.

..............................................................................

(podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy

lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

[1] Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do Wojewódzkiego Urzędu Pracy, właściwego ze względu na siedzibę Przedsiębiorcy.

[2] W przypadku gdy liczba osób jest większa niż na formularzu, proszę dołączyć dodatkową listę reprezentantów.

[3] Jeżeli dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo, należy je obowiązkowo załączyć do wniosku.

[4] o którym mowa w art. 15g ust. 1 ustawy o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw, zwanej dalej „ustawą”

[5] o których mowa w art. 15g ust. 4 ustawy

[6] o którym mowa w art. 15g ust. 16 ustawy

[7] o którym mowa w art. 15g ust. 2 ustawy

[8] o których mowa w art. 15g ust. 4 ustawy

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw - art. 15 g.

Powiązane