Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia pracowników z FGŚP (przestój ekonomiczny, obniżony wymiar czasu pracy z powodu koronawirusa)

Część A

Wojewódzki Urząd Pracy w ………………………………  reprezentowany przez Dyrektora

Część B

……..……………………………………………………………………………………………..

(nazwa przedsiębiorcy/imię i nazwisko)

……..……………………………………………………………………………………………..

……..……………………………………………………………………………………………..

(adres siedziby oraz oznaczenie miejsca wykonywania działalności gospodarczej)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

……..……………………………………………

Numer identyfikacyjny REGON

……..……………………………………………

Reprezentowany przez[2]

1

Imię

……..……………………………………………

Nazwisko

……..……………………………………………

Nazwa dokumentu tożsamości

(dowód osobisty, paszport, inny)

……..……………………………………………

Numer dokumentu tożsamości

……..……………………………………………

PESEL (jeżeli dotyczy):

……..……………………………………………

2

Imię

……..……………………………………………

Nazwisko

……..……………………………………………

Nazwa dokumentu tożsamości

(dowód osobisty, paszport, inny)

……..……………………………………………

Numer dokumentu tożsamości

……..……………………………………………

PESEL (jeżeli dotyczy):

……..……………………………………………

3

Imię

……..……………………………………………

Nazwisko

……..……………………………………………

Nazwa dokumentu tożsamości

(dowód osobisty, paszport, inny)

……..……………………………………………

Numer dokumentu tożsamości

……..……………………………………………

PESEL (jeżeli dotyczy):

……..……………………………………………

4

Imię

……..……………………………………………

Nazwisko

……..……………………………………………

Nazwa dokumentu tożsamości

(dowód osobisty, paszport, inny)

……..……………………………………………

Numer dokumentu tożsamości

……..……………………………………………

PESEL (jeżeli dotyczy):

……..……………………………………………

Adres e-mail

……..……………………………………………

Telefon kontaktowy

……..……………………………………………

Dane osoby składającej wniosek[3]

Imię

……..……………………………………………

Nazwisko

……..……………………………………………

Część C

Wnoszę o przyznanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) środków na wypłatę świadczeń od:

……..………………………………

(Data nie wcześniejsza niż od dnia wejścia w życie ustawy z dnia …. o zmianie ustawy …….)

z tytułu:

1

przestoju ekonomicznego[4]

dla

………………

pracowników[5]

(podać liczbę)

przysługujących za okres

………………

miesięcy

(podać liczbę miesięcy, nie więcej niż 3 miesiące[6])

z przeznaczeniem na:

a)

dofinansowanie wynagrodzenia pracowników w kwocie

........................... zł

(należy podać łączną kwotę za cały okres)

b)

pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od kwoty dofinansowania do wynagrodzenia[7], o której mowa w pkt 1 lit. a, w kwocie:

........................... zł

(należy podać łączną kwotę za cały okres)

2

obniżonego wymiaru czasu pracy⁴

dla

………………

pracowników⁵

(podać liczbę)

przysługujących za okres

………………

miesięcy

(podać liczbę miesięcy, nie więcej niż 3 miesiące⁶)

z przeznaczeniem na:

a)

dofinansowanie wynagrodzenia pracowników w kwocie:

........................... zł

(należy podać łączną kwotę za cały okres)

b)

pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od kwoty dofinansowania do wynagrodzenia⁷, o której mowa w pkt 2 lit. a, w kwocie:

........................... zł

(należy podać łączną kwotę za cały okres)

Łączna wnioskowana kwota

……..……………………………… zł

(suma kwot z pozycji z pkt 1 lit. A i B oraz z pkt 2 lit. A i B)

W zakresie wykonywanej działal-ności gospodarczej posługuję się rachunkiem:

(Proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę i podać numer rachunku)

bankowym

w spółdzielczej kasie oszczędnościowo–kredytowej

nr …………………………………………………………

Do wniosku dołączam:

(proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę)

kopię Porozumienia, z określonymi warunkami i trybem wykonywania pracy w okresie przestoju ekonomicznego lub obniżonego wymiaru czasu pracy, o których mowa w art. 15g ust. 11 ustawy

wykaz pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z FGŚP (wg. określonego wzoru)

kopię pełnomocnictwa (jeżeli dotyczy)

Część D

Oświadczam, że:

1

jestem Przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2019 r. poz. 1292, z późn. zm.), u którego wprowadzono przestój ekonomiczny lub obniżony wymiar czasu pracy, w związku ze spadkiem obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia COVID-19, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu ilościowym lub wartościowym^{*)  **)}:

a)

w okresie 2 kolejnych miesięcy liczonych od dnia

…………………..

spadły obroty gospodarcze nie mniej niż o 15%, zgodnie z art. 15g  ust. 9 pkt 1 ustawy

(proszę podać datę, przy czym nie może być ona wcześniejsza niż 1 stycznia 2020 r.)

B)

w okresie 1 miesiąca liczonego od dnia

………………….

spadły obroty gospodarcze nie mniej niż o 25%, zgodnie z art. 15g ust. 9 pkt 2 ustawy

(proszę podać datę, przy czym nie może być ona wcześniejsza niż 1 stycznia 2020 r.)

2

nie zachodzą przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498, z późn. zm.)

3

nie zalegam z uregulowaniem zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, FGŚP, Fundusz Pracy lub Fundusz Solidarnościowy do końca III kwartału 2019 r.

4

Wniosek nie obejmuje pracowników, którzy w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia Wniosku uzyskali wynagrodzenie wyższe niż 300% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, obowiązującego na dzień złożenia wniosku

5

Nie ubiegałem się i nie będę ubiegał się o pomoc w odniesieniu do tych samych pracowników w zakresie takich samych tytułów wypłaty na rzecz ochrony miejsc pracy        

6

zamierzam/nie zamierzam skorzystać  ze zwolnień w opłacaniu składek na ZUS, o których mowa w ustawie COVID-19 ^*)

7

odprowadzałem składki na Ubezpieczenie Społeczne od wynagrodzeń pracowników[8] ujętych w wykazie pracowników dołączonym do Wniosku

Oświadczam, że informacje i oświadczenia podane przeze mnie we Wniosku są zgodne  z prawdą oraz, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950,

z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia lub zatajenie prawdy.