ZUS kontroluje chorych

W bieżącym roku odnotowano znaczny przyrost absencji chorobowej, szczególnie wśród osób, które zakończyły zatrudnienie lub prowadzenie jakiejkolwiek działalności (aż o 65% w stosunku do roku ubiegłego). Wzrost ten spowodował znaczne zwiększenie wydatków ponoszonych przez Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, który tworzony jest ze składek wszystkich osób ubezpieczonych. W związku z powyższym od 1 sierpnia br. ZUS rozpoczął realizację programu „Zintensyfikowana kontrola absencji chorobowej”. W ramach programu ZUS kontroluje zwolnienia lekarskie budzące wątpliwości co do liczby dni niezdolności do pracy z tytułu określonego schorzenia, kolejne zwolnienia wydane po uprzednim skróceniu okresu niezdolności do pracy przez lekarza orzecznika ZUS, zwolnienia wystawiane po ustaniu ubezpieczenia. Kontrolą objęci zostali również lekarze, którzy w roku bieżącym wystawili rekordową liczbę zwolnień. Kontrola objęła również kwestię prawidłowowego wykorzystywania zwolnień lekarskich zwłaszcza przez osoby, które korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich, uzyskują kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy albo z tytułu różnych schorzeń, czy też były już pozbawione prawa do zasiłku w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich.

Prezes ZUS zaapelował również do pracodawców, aby dołożyli wszelkich starań w celu intensyfikacji działań mających na celu zweryfikowanie zwolnień lekarskich swoich pracowników.

Okres zwolnienia lekarskiego

Okres pobytu na zwolnieniu lekarskim ma służyć przede wszystkim szybkiemu zregenerowaniu sił przez pracownika, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. W tym okresie pracownikowi przysługuje co do zasady 80% wynagrodzenia (100% w przypadku niedolności do pracy przypadającej w okresie ciąży, z powodu wypadku w drodze do pracy lub z pracy). Aby zasiłek chorobowy mógł zostać wypłacony w pełnej wysokości, pracownik zobowiązany jest do dostarczenia pracodawcy zwolnienia lekarskiego w ciągu 7 dni od jego wystawienia. Termin 7-dniowy na złożenie zwolnienia lekarskiego liczony jest od dnia następnego po dniu, w którym zwolnienie zostało pracownikowi wystawione. Pracodawca ponosi ryzyko związane z wypłatą wynagrodzenia pracownikowi w okresie jego nieobecności w pracy przez pierwsze 33 dni (a w przypadku pracowników, którzy ukończyli 50 lat – 14) takiej nieobecności w roku, w dalszym zakresie ryzyko to przechodzi na ZUS. Stąd też w sytuacji, w której zachodzi podejrzenie, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane przez pracownika niezgodnie z jego celem (pracownik w tym czasie wyjeżdża na urlop lub też zajmuje się dodatkową pracą zarobkową), zarówno pracodawca, jak i ZUS zostali wyposażeni w kompetencje dające im uprawnienia do kontroli ubezpieczonych.

Kontrola zwolnień lekarskich

ZUS oraz pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, mają prawo do kontrolowania zwolnień lekarskich pod względem:

• prawidłowości ich wykorzystywania przez chorego pracownika oraz
• formalnej zgodności z obowiązującymi przepisami.
• prawidłowego wykorzystania zwolnienia koniecznego do sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny (co oznacza ustalenie, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej, czy też nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem).

Należy pamiętać, że pracodawca ma prawo przeprowadzić kontrolę w miejscu zamieszkania lub miejscu czasowego pobytu pracownika, wysyłając w tym celu osobę posiadającą imienne upoważnienie uprawniające do przeprowadzenia takiej kontroli. Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki. Należy jednak pamiętać, że nieobecność pracownika w domu podczas kontroli nie oznacza jeszcze, że wykorzystuje on zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. Może on bowiem w tym czasie robić podstawowe zakupy, czy też wyjechać na okres leczenia do innej miejscowości. W razie stwierdzenia podczas kontroli, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. W razie powstania wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, uprawnioną do rozstrzygnięcia tej kwestii jest właściwa jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W tym celu ZUS może uzyskać w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego i wydać w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze.

Sankcje

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystaniu i wystawianiu zwolnień lekarskich ZUS ma prawo stosować określone sankcje. W stosunku do osoby, która otrzymała zwolnienie lekarskie, ZUS może orzec skrócenie okresu niezdolności do pracy, a tym samym skrócenie okresu, za który zostanie wypłacony zasiłek chorobowy. W stosunku do lekarza wystawiającego zwolnienie ZUS może wydać decyzję o cofnięciu upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególnie rażących przypadkach zawiadomić prokuraturę o podejrzeniu popełnienia przestępstwa.

Podstawa prawna:

• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),
• rozporządzenie MPiPS z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (DzU nr 65, poz. 743).