Karta wypadku 2022 - wzór

Karta wypadku - rozporządzenie

Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia odnosi się do przypadków określonych w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Weszło w życie z dniem 1 lutego 2022 r.

Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy za wypadek przy pracy uważa się także nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:

1. uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe;
2. wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
3. pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie;
4. odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
5. wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni;
6. wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
7. wykonywania pracy na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2019 r. poz. 409 i 730);
8. współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
9. wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
10. wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
11. wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi;
12. odbywania służby zastępczej;
13. nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego przez słuchaczy pobierających stypendium;
14. kształcenia się w szkole doktorskiej przez doktorantów otrzymujących stypendium;
15. wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy.

Natomiast art. 3a ustawy dotyczy wypadku przy pracy w przypadku małżonka Prezydenta RP, który został dodany od 1 listopada 2021 r.. W tej sytuacji za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego.

Zawiadomienie o wypadku przez poszkodowanego

Zgodnie z §2 rozporządzenia wyżej wskazani poszkodowani zawiadamiają o wypadku podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy. Kto w karcie wypadku ustala przyczyny i okoliczności wypadku przy pracy? Oto katalog zobowiązanych podmiotów:

1. podmiot wypłacający stypendium sportowe - w stosunku do pobierających te stypendia;
2. podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatnie praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania - w stosunku do wykonujących tę pracę na podstawie skierowania do pracy;
3. Kancelaria Sejmu w stosunku do posłów i Kancelaria Senatu w stosunku do senatorów;
4. pracodawca, u którego osoba pobierająca stypendium odbywa staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub szkolenie, lub jednostka, w której osoba pobierająca stypendium odbywa szkolenie - w stosunku do osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania tego stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
5. spółdzielnia produkcyjna, spółdzielnia kółek rolniczych - w stosunku do członków tych spółdzielni oraz innych osób traktowanych na równi z członkiem spółdzielni, w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, wykonujących pracę na rzecz tych spółdzielni;
6. podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do wykonujących te umowy;
7. osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia - w stosunku do współpracujących z tą osobą;
8. Zakład - w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, a także w stosunku do wykonujących pracę na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3;
9. właściwa zwierzchnia instytucja diecezjalna lub zakonna - w stosunku do duchownych;
10. pracodawca, u którego osoba odbywa służbę zastępczą - w stosunku do odbywających tę służbę;
11. Krajowa Szkoła Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego - w stosunku do słuchaczy tej szkoły pobierających stypendium;
12. podmiot prowadzący szkołę doktorską - w stosunku do kształcących się w tej szkole doktorantów otrzymujących stypendium;
13. pracodawca - w stosunku do osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy;
14. podmiot, z którym została zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenia lub umowa o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowa o dzieło - w stosunku do osób wykonujących umowę, jeżeli w ramach takiej umowy praca jest wykonywana na rzecz pracodawcy, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy.

Natomiast poszkodowani, dla których ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonuje ZUS, zawiadamiają o wypadku terenową jednostkę organizacyjną ZUS, właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3.

Wypadek przy pracy – definicja

Jakie zdarzenia uznawane są za wypadek przy pracy? Otóż wypadek przy pracy to każde zdarzenie wymienione we wspomnianych wyżej art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy. Uznaje się je za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia jego okoliczności i przyczyn, w szczególności poprzez:

1. zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności;
2. dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;
3. wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
4. zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku;
5. zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.

Na podstawie wymienionych przepisów kwalifikacji prawnej zdarzenia dokonują podmioty z powyższego katalogu. Jeśli podmioty te uznają, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, mają obowiązek uzasadnienia swojej decyzji oraz wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia.

Karta wypadku 2022

Karta wypadku uregulowana została w § 4 rozporządzenia. Sporządza się ją już po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku. Nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku. Kartę wypadku przygotowują podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy. Wzór karty wypadku określa załącznik do rozporządzenia.

Podmiot sporządzający poucza poszkodowanego lub osobę uprawnioną do jednorazowego odszkodowania będącą członkiem jego rodziny o możliwości zgłoszenia uwag i zastrzeże do ustaleń zawartych w karcie wypadku.

Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku oraz inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku (szczególnie dokumenty z oględzin miejsca wypadku), inne dowody uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Załącza się również uwagi i zastrzeżenia zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny.

Karta wypadku musi zostać sporządzona w 3 egzemplarzach:

1. egzemplarz dla poszkodowanego albo uprawnionego członka rodziny,
2. egzemplarz dla podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku,
3. egzemplarz dla ZUS, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.

Powiadomienie ZUS o wszczęciu postępowania w sprawie wypadku przy pracy

Po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku od poszkodowanego albo uprawnionego członka rodziny, podmioty z wyżej wymienionego katalogu mają obowiązek niezwłocznego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Zobowiązane podmioty powiadamiają w sposób pisemny właściwą terenową jednostkę organizacyjną ZUS o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Przedstawiciel ZUS może brać udział w tym postepowaniu.

Nowy wzór karty wypadku dla zdarzeń sprzed 1 lutego 2022 r.

Jeśli przez dniem 1 lutego 2022 r. doszło do zdarzeń wymienionych w art. 3 ust. 3 i art. 3a ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i przed tym dniem nie sporządzono karty wypadku, sporządza się ją zgodnie z nowym wzorem określonym w załączniku do rozporządzenia.

Karta wypadku 2022 – wzór

Wzór karty wypadku znajduje się w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. z 2022, poz. 223):

Nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa .....................................................................................................

2. Adres siedziby ........................................................................................................................

3. NIP ....................................... REGON ................................ PESEL .....................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) .......................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu                                    seria                                                      numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego ..........................................................................................

2. PESEL ..................................................................................................................................... Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) ........................................................................................................................................................... rodzaj dokumentu                                                seria                                           numer

3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

4. Adres zamieszkania ................................................................................................................

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 albo art. 3a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205, z późn. zm.)) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

^{1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.}

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

3. Świadkowie wypadku:

1) ......................................................................................................................................................

2) ......................................................................................................................................................

                    imię i nazwisko                                                               miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest / nie jest²⁾ wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt .....³⁾ / albo art. 3a⁴⁾ ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

^{2) Niepotrzebne skreślić.}

^{3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.}

^{4) Niepotrzebne skreślić.}

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1.Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku ...........................................................................................................................................................

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny)                  data                             podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu .......................................................................................

1) ....................................................................................................................................................... nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia karty wypadku

2) .....................................................................................................................................................

imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku                                                       podpis

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

4. Kartę wypadku odebrano w dniu .............................................................................................

                                                                                                    podpis uprawnionego

5. Załączniki: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

POBIERZ:

Karta wypadku 2022 – wzór doc

Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. z 2022, poz. 223)

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019, poz. 1205 oraz z 2021, poz. 1621 i 1834)