Oświadczenie do chorobowego dla medyków (wzór)

Oświadczenie do chorobowego dla medyków

"Oświadczenie ubezpieczonego zatrudnionego w podmiocie leczniczym/zatrudnionego w jednostce pomocy społecznej/wykonującego zadania członka ochotniczej straży pożarnej/^*, że niezdolność do pracy/ kwarantanna/izolacja/izolacja domowa/^* jest spowodowana COVID-19" składa się do ZUS w celu otrzymania chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku. Pełne wynagrodzenie chorobowe oraz zasiłek chorobowy przyznaje się pracownikom zatrudnionym w podmiotach medycznych i strażakom, jeśli ich niezdolność do pracy została spowodowana przez COVID-19.

Więcej informacji: 100% chorobowego dla medyków i strażaków

Instrukcja wypełniania formularza:

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI,
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem),
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Wzór

Zasiłek chorobowy 100% - dla kogo?

Ubezpieczonym zatrudnionym w podmiocie leczniczym albo w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej świadczącej usługi całodobowo, noclegowni albo innej placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub w podeszłym wieku, którzy:

• odbywają kwarantannę, izolację lub izolację w warunkach domowych, jeśli wynikają one ze styczności z osobami chorymi z powodu COVID-19 w związku z wykonywaniem obowiązków wynikających z zatrudnienia w tym podmiocie/jednostce

albo

• są niezdolni do pracy z powodu COVID-19, a niezdolność ta powstała w związku z wykonywaniem obowiązków wynikających z zatrudnienia w tym podmiocie/jednostce,

przysługuje prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru przysługuje także ubezpieczonym, którzy wykonują zadania członka ochotniczej straży pożarnej i którzy:

• odbywają kwarantannę, izolację lub izolację w warunkach domowych, jeśli powstały one w związku z wykonywaniem zadań członka ochotniczej straży pożarnej

albo

• u których stwierdzono zakażenie lub zachorowanie na chorobę zakaźną (m.in. COVID-19), jeżeli zakażenie lub zachorowanie powstało w związku z wykonywaniem zadań członka ochotniczej straży pożarnej.

Umowa o pracę i zlecenie

Zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym, zarówno obowiązkowo (np. pracownicy) jak i dobrowolnie (np. zleceniobiorcy).

Nieprawdziwe dane

W przypadku podania w oświadczeniu nieprawdziwych danych lub wprowadzenia w błąd podmiotu wypłacającego zasiłek, wypłacony zasiłek zostanie uznany za świadczenie pobrane nienależnie, które podlega zwrotowi.