Nowe przepisy ZUS: kto może stracić prawo do zasiłku chorobowego?

• Zasady utraty prawa do zasiłku chorobowego
• Kontrola prawidłowego wykorzystania zwolnień od pracy
• Zmiany w orzecznictwie lekarskim ZUS

Nowelizacja ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw, z której część przepisów wejdzie w życie 13 kwietnia oparta jest na dwóch filarach – reformie orzecznictwa lekarskiego w ZUS oraz reformie zwolnień lekarskich. Nowe regulacje wchodzą w życie etapami. Pierwsze, dotyczące kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich zaczęły obowiązywać w styczniu. Ostatnia część reformy wejdzie w życie z początkiem 2027 r.

Zasady utraty prawa do zasiłku chorobowego

ZUS przekazał w informacji prasowej, że wchodzące od poniedziałku w życie przepisy precyzują, że osoba ubezpieczona może utracić prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia od pracy, jeżeli w czasie, w którym miała orzeczoną niezdolność do pracy, będzie wykonywać pracę zarobkową lub podejmować aktywność niezgodną z celem tego zwolnienia. Zakład podkreślił, że bez zmiany pozostaje zasada, zgodnie z którą okres zwolnienia od pracy powinien być wykorzystany na odzyskanie zdrowia i rekonwalescencję. Oznacza to, że osoba ubezpieczona nie może w tym czasie wykonywać działań, które zakłóciłyby ten proces.

W tym celu doprecyzowane zostały pojęcia pracy zarobkowej i aktywności niezgodnej z celem zwolnienia od pracy.

Praca zarobkowa to każda czynność, która ma charakter zarobkowy, niezależnie od stosunku prawnego będącego podstawą jej wykonania. Nie są nią tzw. czynności incydentalne, czyli takie, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności (nie może być to polecenie pracodawcy).

Aktywność niezgodna z celem zwolnienia od pracy to z kolei wszelkie działania, które utrudniają albo wydłużają proces leczenia lub rekonwalescencję. Nie należą do nich zwykłe czynności dnia codziennego lub czynności incydentalne, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

Kontrola prawidłowego wykorzystania zwolnień od pracy

ZUS podkreślił, że kontrola prawidłowego wykorzystywania zwolnień od pracy polega na sprawdzeniu, czy osoba ubezpieczona nie wykorzystuje go niezgodnie z celem. Wyjaśnił, że zmiany w przepisach dotyczą zasad i trybu przeprowadzania takiej kontroli. Zmiany te, dodał, obejmują kwestie takie jak: uprawnienia i obowiązki osób przeprowadzających kontrolę (np. do legitymowania osoby kontrolowanej, po to, by ustalić jej tożsamość), obowiązki osób kontrolowanych, a także zasady przeprowadzania kontroli, sporządzania protokołu z kontroli czy składania zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

Zgodnie z przepisami Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest obecnie uprawniony do przeprowadzania kontroli ubezpieczonych oraz osób po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień.

Nowe przepisy zakładają, że kontrola ma polegać na ustaleniu, czy osoba nie podejmuje działań, które wyłączają ją z prawa do czasowego zwolnienia od pracy, a w przypadku zasiłku opiekuńczego również na ustaleniu, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę. Kontrolerzy będą mogli wylegitymować osobę kontrolowaną w celu ustalenia tożsamości. Będą też uprawnieni do wstępu do miejsca przeprowadzania kontroli oraz do odbierania informacji od osoby kontrolowanej, jej płatnika składek oraz od lekarza leczącego.

Zmiany w orzecznictwie lekarskim ZUS

Od poniedziałku wejdą w życie także nowe przepisy w sprawie orzecznictwa lekarskiego w ZUS.

Zakład wyjaśnił, że do zakresu działania ZUS należy między innymi wydawanie orzeczeń: dla potrzeb ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych i innych świadczeń należących do właściwości ZUS, dla celów realizacji zadań zleconych ZUS na podstawie innych ustaw, dla celów świadczeń podlegających koordynacji wspólnotowej i dwustronnej (bilateralnej), a także w ramach kontroli orzecznictwa o czasowej niezdolności do pracy.

Obecnie, jak podkreślił, zadania te realizują wyłącznie lekarze specjaliści zatrudnieni na podstawie umów o pracę. Po zmianach w prawie, formy współpracy z kadrą medyczną będą elastyczne, a lekarze orzecznicy, specjaliści fizjoterapii oraz pielęgniarstwa będą mogli wykonywać pracę na podstawie umowy o pracę albo umowy o świadczenie usług.

Ponadto, poza lekarzami orzecznikami w określonych sprawach orzeczenia będą mogły wydawać osoby, posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie fizjoterapii (w sprawach rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS) albo pielęgniarstwa (w sprawach niezdolności do samodzielnej egzystencji).

Poza lekarzami specjalistami na stanowiskach orzeczników będą mogli pracować również lekarze odbywający szkolenie specjalizacyjne w określonej dziedzinie medycyny oraz lekarze z 5-letnim stażem pracy w zawodzie, którzy nie mają tytułu specjalisty i nie odbywają szkolenia specjalizacyjnego.

Zakład przekazał, że pozostałe zmiany, dotyczące w szczególności organizacji postępowania orzeczniczego oraz nowego trybu wydawania orzeczeń wejdą w życie 1 stycznia 2027 r.