Oświadczenie do uzyskania przez ZUS odpisu aktu urodzenia dziecka do wypłaty zasiłku macierzyńskiego - wzór

Pobierz Oświadczenie do uzyskania przez ZUS odpisu aktu urodzenia dziecka/dzieci do wypłaty zasiłku macierzyńskiego >>>

Polecamy: Tarcza antykryzysowa – Prawo pracy i ZUS. Pakiet 5 ebooków

OŚWIADCZENIE 

do uzyskania przez ZUS odpisu aktu urodzenia dziecka / dzieci do wypłaty zasiłku macierzyńskiego

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Nie musisz wypełniać adresu do korespondencji, jeśli oświadczenie składasz razem z wnioskiem o zasiłek, w którym podałeś te dane

Dane wnioskodawcy

PESEL   

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość                      Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Imię                    Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu  

Kod pocztowy                   Miejscowość   

Numer telefonu        Adres poczty elektronicznej

                                                   Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Oświadczam, że wnioskuję o wypłatę zasiłku macierzyńskiego w związku  z urodzeniem  dziecka / dzieci:

Dane dziecka 1

Dane dziecka 2

Data

                               dd      /     mm     /         rrrr                                   Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie