Jak ustalać prawo i wypłacać świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego

W związku z wypadkiem przy pracy pracownikom przysługuje prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru. Natomiast pracownikom w związku z wypadkiem w drodze do pracy i z pracy przysługuje wynagrodzenie chorobowe (za pierwsze 33 dni zwolnienia lekarskiego w roku kalendarzowym) finansowane ze środków pracodawcy oraz zasiłek chorobowy finansowany ze środków ZUS (za pozostały okres, czyli od 34. dnia choroby). Od 1 lutego 2009 r. pracodawca finansuje wynagrodzenie chorobowe przez 14 dni zwolnienia lekarskiego w roku kalendarzowym pracownikom, którzy ukończyli 50 lat w 2008 r. lub wcześniej (art. 2 ustawy z 19 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).

(?) W trakcie podróży służbowej 5 stycznia 2009 r. dwóch pracowników uległo wypadkowi. Zdarzenie w protokole powypadkowym zostało uznane za wypadek przy pracy. Czy do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego wystarczy protokół powypadkowy? Czy protokół powinien zostać zatwierdzony przez ZUS? Jesteśmy uprawnieni do wypłacania zasiłków.

Podstawą wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest zwolnienie lekarskie oraz protokół powypadkowy. O tym, czy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy, decyduje pracodawca. Jeżeli jako pracodawca uznali Państwo zdarzenie za wypadek przy pracy i zatwierdzili protokół powypadkowy, powinni Państwo wypłacić pracownikowi zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru. Pracodawca, który jest uprawniony do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia chorobowego, wypłaca pracownikom również zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego w związku z wypadkiem przy pracy (art. 10 ustawy wypadkowej).

Jeżeli po 182 dniach zwolnienia lekarskiego pracownik nadal nie odzyska zdolności do pracy i lekarz orzecznik ZUS przyzna mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, również świadczenie rehabilitacyjne będą wypłacać Państwo.

Pracownik ma obowiązek dostarczyć do ZUS protokół powypadkowy, jeżeli będzie starał się dodatkowo o jednorazowe odszkodowanie. Przed ustaleniem prawa do jednorazowego odszkodowania ZUS będzie analizował, czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy.

ZUS analizuje, czy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy także podczas kontroli inspektora ZUS w zakładzie pracy. W trakcie kontroli płatnik składek ma bowiem obowiązek udostępnić inspektorowi wszystkie dokumenty, na podstawie których zostały wypłacone świadczenia z ubezpieczeń społecznych.

---

(?) W grudniu 2008 r. pracownik miał wypadek przy pracy. W magazynie, w którym pracuje, spadła na niego półka z towarem. Za grudzień 2008 r. w styczniu br. wypłaciliśmy mu wynagrodzenie chorobowe, ponieważ nie został jeszcze przygotowany protokół powypadkowy. Wynagrodzenie chorobowe wliczyliśmy do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. Teraz protokół został zatwierdzony. Uznaliśmy zdarzenie za wypadek przy pracy. W 2008 r. nie byliśmy uprawnieni do wypłaty zasiłków. Od 1 stycznia 2009 r. jesteśmy płatnikiem świadczeń. Czy możemy wypłacać pracownikowi zasiłek chorobowy od 1 stycznia 2009 r.?

Od 1 stycznia 2009 r. płatnikiem zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego dla pracownika nadal będzie ZUS, ponieważ zasiłek chorobowy przysługuje za nieprzerwany okres przed i po 1 stycznia 2009 r. Jeżeli płatnikiem zasiłku 31 grudnia 2008 r. jest ZUS, to od 1 stycznia 2009 r. nadal przez cały nieprzerwany okres zwolnienia lekarskiego zasiłek wypłaca ZUS (art. 61 ust. 4 ustawy zasiłkowej).

W przedstawionej sytuacji powinni Państwo skorygować dokumenty rozliczeniowe za pracownika przekazane do ZUS za grudzień 2008 r. W raporcie ZUS RSA powinni Państwo wskazać kod przerwy 314 - zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, a nie kod przerwy 331 - wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, finansowane ze środków pracodawcy.

Pracownik za grudzień otrzymał wynagrodzenie chorobowe wypłacone przez firmę (płatnika). Natomiast po zatwierdzeniu protokołu powypadkowego od dnia wypadku pracownikowi przysługuje zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego. O to, jak rozliczyć wypłacone w grudniu wynagrodzenie chorobowe i należny za ten okres zasiłek chorobowy, powinni Państwo wystąpić do ZUS. ZUS po przeanalizowaniu sprawy wyda decyzję.

Od wynagrodzenia za czas choroby słusznie naliczyli Państwo składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Jednak w związku z tym, że pracownik powinien otrzymać zasiłek chorobowy, a nie wynagrodzenie chorobowe, zawyżyli Państwo w grudniu 2008 r. składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Równocześnie zaniżyli Państwo kwotę zaliczki na podatek dochodowy. Dlatego przy korekcie dokumentów za pracownika muszą Państwo pomniejszyć podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne o wypłacone w grudniu 2008 r. wynagrodzenie chorobowe pracownika. Następnie muszą Państwo na nowo ustalić prawidłową podstawę podatku oraz jeszcze raz wyliczyć prawidłowo zaliczkę na podatek za grudzień ub.r.

PRZYKŁAD

W grudniu 2008 r. zakład pracy wypłacił pracownikowi wynagrodzenie chorobowe w wysokości 598,70 zł. Kwotę tę doliczył do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. O kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne pomniejszył zaliczkę na podatek dochodowy. Pracownik za grudzień miał prawo do wynagrodzenia za pracę w wysokości 2670,25 zł. Po uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy pracodawca skorygował naliczoną w grudniu 2008 r. składkę zdrowotną i zaliczkę na podatek. Równocześnie pracodawca podwyższył zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego do 100% podstawy wymiaru.

I. Wyliczenie przed korektą

Składki na ubezpieczenia społeczne pracodawca naliczył od kwoty:

2670,25 zł × 13,71% = 366,09 zł,

2670,25 zł - 366,09 zł = 2304,16 zł.

Składka na ubezpieczenie zdrowotne w grudniu 2008 r.:

(2304,16 zł + 598,70) × 9% = 261,26 zł,

(2304,16 zł + 598,70) × 7,75% = 224,97 zł

Zaliczka na podatek w grudniu 2008 r.:

2304,16 zł + 598,70 zł = 2902,86 zł,

2902,86 zł - 111,25 zł = 2791,61 zł po zaokrągleniu 2792 zł,

(2792 zł × 19%)* - 48,90 zł* = 481,58 zł,

481,58 zł - 224,97 zł = 256,61 zł po zaokrągleniu 257 zł.

II. Wyliczenie po korekcie

Po uznaniu zdarzenia w grudniu 2008 r. za wypadek przy pracy pracodawca w styczniu 2009 r. skorygował składkę na ubezpieczenie zdrowotne i zaliczkę na podatek dochodowy.

Składki na ubezpieczenia społeczne pracodawca naliczył od kwoty:

2670,25 zł × 13,71% = 366,09 zł,

2670,25 zł - 366,09 zł = 2304,16 zł.

Składka na ubezpieczenie zdrowotne w grudniu 2008 r. po korekcie wynosi 207,37 zł, zgodnie z wyliczeniem:

2304,16 zł × 9% = 207,37 zł,

2304,16 zł × 7,75% = 178,57 zł.

Zaliczka na podatek w grudniu 2008 r. po korekcie wynosi 303 zł, zgodnie z wyliczeniem:

2304,16 zł + 598,70 zł = 2902,86 zł,

2902,86 zł - 111,25 zł = 2791,61 zł, po zaokrągleniu 2792 zł,

(2792 zł × 19%)* - 48,90 zł* = 481,58 zł,

481,58 zł - 178,57 zł = 303,01 zł, po zaokrągleniu 303 zł.

* Od 1 stycznia 2009 r. podatek wynosi 18% podstawy wymiaru, a kwota wolna od podatku 46,33 zł.

---

(?) W styczniu 2009 r. wypadkowi przy pracy uległ kierowca - kolporter. Do dnia przygotowania listy wypłat (10 lutego 2009 r.) nie zostanie przygotowany protokół powypadkowy. Zespół powypadkowy czeka na dokumenty z Policji, która została wezwana na miejsce wypadku. Trwa dochodzenie w tej sprawie. Pracownik przez 7 dni był w szpitalu, teraz ma zwolnienie poszpitalne. Czy za styczeń br. możemy wypłacić pracownikowi zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego?

Do czasu przygotowania protokołu powypadkowego i podpisania go przez pracodawcę nie mogą Państwo wypłacić pracownikowi świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Mogą Państwo wypłacić pracownikowi wynagrodzenie chorobowe ze środków zakładu pracy w wysokości 80% podstawy wymiaru (art. 92 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy). W tej wysokości wynagrodzenie chorobowe powinni Państwo wypłacić zarówno za okres szpitalnego, jak i poszpitalnego zwolnienia lekarskiego.

Podstawą do wypłacenia zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest protokół powypadkowy i zwolnienie lekarskie. Dopiero na tej podstawie płatnik świadczenia - zakład pracy albo ZUS może wypłacić świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Po zakończeniu podstępowania wyjaśniającego i zatwierdzeniu protokołu powypadkowego powinni Państwo dopłacić pracownikowi różnicę między 80% wynagrodzenia chorobowego a 100% zasiłku chorobowego i skorygować raporty ZUS RSA i ZUS RCA złożone za pracownika za styczeń br. Zgodnie z przepisami, wynagrodzenie chorobowe pracodawca dolicza do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne, natomiast składka zdrowotna pomniejsza zaliczkę na podatek dochodowy. Dlatego po uznaniu zdarzenia za wypadek muszą Państwo skorygować zawyżoną składkę zdrowotną oraz zaniżoną zaliczkę na podatek dochodowy.

Nie mogą Państwo również wstrzymać pracownikowi wypłaty świadczeń z tytułu niezdolności do pracy i wypłacić je np. w terminie płatności wynagrodzeń za luty 2009 r., czyli w marcu 2009 r. Podstawowym obowiązkiem pracodawcy jest bowiem terminowe wypłacanie wynagrodzeń.

PRZYKŁAD

Pracownik ma zwolnienie lekarskie od 6 do 31 stycznia 2009 r. Wynagrodzenia są wypłacane do 10. dnia następnego miesiąca. Do czasu wypłaty wynagrodzeń za styczeń 2009 r. nie zostało zakończone postępowanie powypadkowe w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległ pracownik. Pracodawca nie może przesunąć wypłaty świadczeń za okres od 6 do 31 stycznia 2009 r. do czasu zakończenia postępowania powypadkowego. W tym przypadku na podstawie zwolnienia lekarskiego pracodawca ma obowiązek wypłacić pracownikowi wynagrodzenie chorobowe za okres od 6 do 31 stycznia 2009 r. Po uznaniu zdarzenia za wypadek pracodawca musi wyrównać świadczenie wypłacone wcześniej w niższej kwocie niż należna.

(?) W drodze do pracy pracownik złamał nogę i od 19 stycznia 2009 r. jest na zwolnieniu lekarskim. Do dzisiaj nie mamy karty wypadku. Czy możemy pracownikowi wypłacić 100% zasiłku chorobowego?

W związku z wypadkiem w drodze do pracy pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe, a następnie zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej). Jednak do czasu zakończenia postępowania powypadkowego mogą Państwo wypłacić pracownikowi tylko 80% wynagrodzenia/zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego. W związku z wypadkiem w drodze do pracy i z pracy pracownikowi nie przysługuje zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego, lecz z ubezpieczenia chorobowego.

Przed sporządzeniem karty wypadku wypłaty w wysokości 100% podstawy wymiaru wynagrodzenia chorobowego mogą dokonać ci pracodawcy, u których w regulaminie wynagradzania jest zapis, że pracownikom przysługuje wynagrodzenie chorobowe w wysokości 100% podstawy wymiaru. Dlatego tylko ci pracodawcy nie będą musieli, po zakończeniu postępowania powypadkowego, dopłacać pracownikowi różnicy między wypłaconym a należnym świadczeniem.

W związku z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe, a po jego wyczerpaniu i zasiłek chorobowy. Wynagrodzenie chorobowe za pierwsze 33 dni zwolnienia lub 14 dni (w przypadku pracowników, którzy ukończyli 50 lat w 2008 r. lub wcześniej) w roku kalendarzowym finansuje pracodawca, a zasiłek chorobowy za kolejne dni - fundusz ubezpieczenia chorobowego.

WAŻNE!

W związku z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy pracownikowi nie przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego.

---

(?) Pracownik zgłosił się do pracy 5 stycznia 2009 r. zgodnie z zawartą umową o pracę. Otrzymał skierowanie na wstępne badania lekarskie. Idąc do lekarza potknął się i złamał nogę. Zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy. Nie zdążyliśmy 5 stycznia przygotować i wysłać do ZUS zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA. Zrobiliśmy to dopiero 6 stycznia. Czy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego?

Pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Wypadek przy pracy zdarzył się bowiem w trakcie ubezpieczenia wypadkowego.

Pracownicy podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia jego ustania (art. 13 pkt 1 ustawy systemowej). Zgłoszenie do ubezpieczeń, w tym wypadkowego, jest potwierdzeniem tego ubezpieczenia. Pracodawca ma obowiązek przesłać do ZUS zgłoszenie ubezpieczenia pracownika w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczeń. Państwo przesłali do ZUS zgłoszenie pracownika do ubezpieczeń w terminie, czyli 6 stycznia 2009 r. Dlatego po uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego od pierwszego dnia zwolnienia lekarskiego.

(?) Pracownik wyczerpał okres zasiłkowy w związku z wypadkiem przy pracy. Od 25 stycznia 2009 r. przysługuje mu świadczenie rehabilitacyjne. Czy podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego powinniśmy zwaloryzować tym samym wskaźnikiem waloryzacji co podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia chorobowego?

Tak, podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego powinni Państwo zwaloryzować tym samym wskaźnikiem waloryzacji co świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego.

Pierwszy dzień świadczenia rehabilitacyjnego dla pracownika przypada na 25 stycznia 2009 r. To oznacza, że podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego powinni Państwo zwaloryzować wskaźnikiem waloryzacji, który obowiązuje w I kwartale 2009 r. Wskaźnik waloryzacji w okresie od 1 stycznia do 31 marca 2009 r. wynosi 99,50% i jest niższy niż 100%.

Obowiązujący wskaźnik waloryzacji jest niższy od 100%, dlatego podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego nie powinni Państwo waloryzować. Będzie ona taka sama jak podstawa wymiaru wcześniej wypłaconego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

Pracownikowi za cały okres świadczenia rehabilitacyjnego w związku z wypadkiem przy pracy przysługuje świadczenie w wysokości 100% podstawy wymiaru.

(?) W styczniu 2009 r. wydarzył się wypadek na terenie zakładu pracy, jednak zdarzenia nie uznaliśmy za wypadek przy pracy. Pracownik nie zgadza się z protokołem powypadkowym i złożył pozew do sądu. Jest na zwolnieniu lekarskim. Czy powinniśmy wypłacić pracownikowi wynagrodzenie chorobowe w wysokości 80%, czy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego?

Powinni Państwo wypłacić (na podstawie zwolnienia lekarskiego) wynagrodzenie chorobowe w wysokości 80% podstawy wymiaru. Zdarzenie nie zostało uznane za wypadek przy pracy, dlatego nie mają Państwo podstaw do wypłacenia zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

O tym, czy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy, decyduje pracodawca, który w protokole powypadkowym uznaje lub nie zdarzenie za wypadek przy pracy (art. 5 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Pracownik może wystąpić do sądu pracy o uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy. Prawomocne orzeczenie sądu jest podstawą dla pracodawcy i ZUS do uznania zdarzenia za wypadek przy pracy.

Pracownik nie zgodził się z decyzją pracodawcy i złożył pozew do sądu pracy. Jeżeli sąd pracy uzna zdarzenie za wypadek przy pracy, to Państwo na podstawie prawomocnego wyroku sądu będą mieli obowiązek uznać zdarzenie za wypadek przy pracy. To oznacza, że będą Państwo zobowiązani skorygować raporty ZUS RSA złożone do ZUS za pracownika oraz raporty ZUS RCA (w celu korekty składki zdrowotnej), a także wyrównać wypłacone świadczenia. Jednak będzie to możliwe dopiero na podstawie prawomocnego wyroku sądu.

Podstawa prawna

• art. 3 ust. 1 pkt 1, ust. 2 pkt 1, art. 6 ust. 1 pkt 1, pkt 2 pkt 4, art. 7, art. 8 ust 1, art. 9 ust. 1, ust. 2, ust. 3 pkt 1, art. 10 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 99, poz. 1673 ze zm.),
• art. 85 § 2, art. 92, art. 234 § 1 Kodeksu pracy,
• art. 11 ust. 2 pkt 3, art. 19 ust. 2 pkt 1, art. 36 ust. 2 i ust. 3, art. 64 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),
• art. 13 pkt 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DzU z 2007 r. nr 11, poz. 74 ze zm.),
• art. 2 ustawy z 19 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (DzU z 2009 r. nr 6, poz. 33),
• obwieszczenie Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 19 listopada 2008 r. w sprawie wskaźnika waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjętej do obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego w I kwartale 2009 r. (MP nr 92, poz. 794),
• załącznik nr 17 do rozporządzenia z 24 czerwca 2008 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów (DzU nr 112, poz. 717),
• załącznik nr 1 do rozporządzenia z 16 wrzenia 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (DzU nr 227, poz. 2298).