Nowe oświadczenie do zasiłku opiekuńczego z powodu koronawirusa (zamknięcie placówki, niania, opiekun dzienny)

[AKTUALIZACJA] Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przedłużony do 12 lipca 2020 r.

Autopromocja

Aktualne oświadczenie znajduje się w artykule: Oświadczenie do uzyskania dodatkowego zasiłku opiekuńczego z ZUS - wzór

Oświadczenie do zasiłku opiekuńczego z powodu koronawirusa (zamknięcie placówki, niania, opiekun dzienny) POBIERZ >>>

Więcej informacji na temat dodatkowego zasiłku opiekuńczego znajdziesz tutaj: Zasiłek opiekuńczy z powodu koronawirusa - nowe oświadczenie, liczba dni, wypłata

Autopromocja

Zbiegi tytułów do ubezpieczeń społecznych

Sprawdź

OŚWIADCZENIE

do uzyskania dodatkowego zasiłku opiekuńczego

Instrukcja wypełniania

Autopromocja

Podstawa wymiaru składek ZUS. Praktycznie rozliczenia

Sprawdź

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Dane wnioskodawcy

Autopromocja Zbiegi tytułów do ubezpieczeń społecznych Sprawdź

Autopromocja Zatrudnianie cudzoziemców. Procedury i rozliczenia Sprawdź

PESEL   

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość                      Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Imię                    Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu  

Kod pocztowy                   Miejscowość   

Numer telefonu        Adres poczty elektronicznej

                                                   Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie

Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad: 

dzieckiem/dziećmi  osobą, nad którą sprawuję opiekę prawną  

w okresie (podaj daty):

w związku z:

zamknięciem z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dziecko (dzieci/podopieczny ) / niemożności  zapewnienia opieki dziecku (dzieciom/podopiecznemu) przez placówkę, podjęciem przeze mnie decyzji o osobistym sprawowaniu opieki mimo otwarcia placówki

niemożnością sprawowania opieki  nad dzieckiem  przez nianię lub dziennego opiekuna

                Dane dziecka/ dzieci / podopiecznego (imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL):

Czy dziecko / podopieczny legitymuje się: orzeczeniem o niepełnosprawności / o znacznym stopniu niepełnosprawności / o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności / o potrzebie kształcenia specjalnego:

  Tak                         Nie
 

Jeżeli tak, dołącz orzeczenie lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez płatnika składek.

Oświadczam, że:

w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy, jest drugi rodzic / współmałżonek, który może zapewnić opiekę dziecku/dzieciom

   Tak                 w dniach: 

  Nie

drugi rodzic / współmałżonek:

               nie otrzymał dodatkowego zasiłku opiekuńczego

                                   otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy za dni:

Dane drugiego rodzica / małżonka (imię, nazwisko, PESEL):

Data

                               dd      /     mm     /         rrrr                                           Czytelny podpis osoby, która składa wniosek

Informacja

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres sprawowania opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola, szkoły lub innej placówki, do której dziecko uczęszcza albo w okresie niemożności sprawowania opieki nad dzieckiem przez nianię lub dziennego opiekuna, a od 4 maja 2020 r. także w okresie niezapewnienia opieki dziecku przez tę placówkę albo w związku z podjęciem decyzji o osobistym sprawowaniu opieki mimo otwarcia placówki, do której uczęszcza dziecko.  

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje rodzicom lub opiekunom prawnym dzieci, którzy opiekują się:

• dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat,

- dzieckiem, które posiada orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności - do ukończenia 18 lat,

- dzieckiem, które posiada orzeczenie o niepełnosprawności - do ukończenia 16 lat,

• dzieckiem, które posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje także rodzicom lub opiekunom prawnym dorosłej osoby niepełnosprawnej w przypadku zamknięcia z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dorosła osoba niepełnosprawna, tj.: szkoły, ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego, ośrodka wsparcia, warsztatu terapii zajęciowej, innej placówki pobytu dziennego o podobnym charakterze.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeśli nie ma drugiego rodzica / współmałżonka, który może zapewnić opiekę dziecku / osobie niepełnosprawnej.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem do 8 lat przysługuje do 74 dni, w pozostałych przypadkach do 60 dni, nie dłużej niż do 24 maja 2020 r. Okres ten nie jest wliczany do limitu 60 dni w roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dzieckiem do 14 lat, ani do limitu 30 dni w roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym.

Polecamy: Tarcza antykryzysowa – Prawo pracy i ZUS. Pakiet 5 ebooków