Nowe oświadczenie do zasiłku opiekuńczego z powodu koronawirusa (zamknięcie placówki, niania, opiekun dzienny)

[AKTUALIZACJA] Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przedłużony do 28 czerwca 2020 r.

Oświadczenie do zasiłku opiekuńczego z powodu koronawirusa (zamknięcie placówki, niania, opiekun dzienny) POBIERZ >>>

Więcej informacji na temat dodatkowego zasiłku opiekuńczego znajdziesz tutaj: Zasiłek opiekuńczy z powodu koronawirusa - nowe oświadczenie, liczba dni, wypłata

OŚWIADCZENIE

do uzyskania dodatkowego zasiłku opiekuńczego

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Dane wnioskodawcy

PESEL   

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość                      Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Imię                    Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu  

Kod pocztowy                   Miejscowość   

Numer telefonu        Adres poczty elektronicznej

                                                   Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie

Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad: 

dzieckiem/dziećmi  osobą, nad którą sprawuję opiekę prawną  

w okresie (podaj daty):

w związku z:

zamknięciem z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dziecko (dzieci/podopieczny ) / niemożności  zapewnienia opieki dziecku (dzieciom/podopiecznemu) przez placówkę, podjęciem przeze mnie decyzji o osobistym sprawowaniu opieki mimo otwarcia placówki