Świadczenie z ubezpieczenia chorobowego zamiast z wypadkowego

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Jeżeli istnieje podejrzenie, że w chwili wypadku pracownik znajduje się pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających, płatnik składek chcąc wykazać ten fakt powinien skierować ubezpieczonego na badanie, które wykaże zawartość w organizmie alkoholu lub tych środków. Jeżeli ubezpieczony odmówi poddania się takiemu badaniu lub swoim zachowaniem je uniemożliwia, wówczas świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują. Gdy jednak ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu, otrzyma świadczenia.

Naruszenie przepisów chroniących życie

Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy, jeżeli zostanie stwierdzone, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Trzeba dodać, że winę lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy konkretnie udowodnić, a nie tylko wykazać, że np. nie przestrzegał on przepisów o bezpieczeństwie i higienie pracy (por. wyrok SN z 23 listopada 2004 r., II UK 30/04, M.P.Pr. 2005/1/342). W innym wyroku - z 8 kwietnia 1999 r. Sąd Najwyższy stwierdził, że przy ocenie winy pracownika jako wyłącznej przyczyny wypadku przy pracy należy uwzględniać, oprócz zachowania samego poszkodowanego, całokształt okoliczności zdarzenia, w tym zwłaszcza zachowania innych jego uczestników oraz zaniedbania organizacyjno-techniczne pracodawcy (sygn. akt II UKN 557/98, PiZS 1999/9/35).

Prawo do wynagrodzenia

Świadczenia z powodu choroby z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. Dotyczy to tych grup pracowników, którzy na mocy przepisów szczególnych zachowują prawo do wynagrodzenia za okresy niezdolności w pracy, do których zalicza się m.in. nauczycieli akademickich, pracowników naukowych, pracowników badawczo-technicznych jednostek badawczo-rozwojowych oraz pracowników naukowych Polskiej Akademii Nauk.

Ponadto zasada ta ma zastosowanie także do ubezpieczonych, którzy zachowują prawo do otrzymywanych świadczeń (stypendium, uposażenia) także w okresie nieobecności w pracy spowodowanej chorobą, tj.:

- osób pobierających stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący,

- sób pobierających stypendia sportowe,

- słuchaczy Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierających stypendia,

- posłów i senatorów pobierających uposażenie.

W przypadku wyżej wymienionych ubezpieczonych zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje jednak za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego, na zasadach przewidzianych dla świadczeń przysługujących po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Zaległości w opłacaniu składek

Osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, a także duchownym, będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia, świadczenia w razie choroby z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, jeżeli w dniu wypadku przy pracy lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zostanie stwierdzone zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczające kwotę 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia.

Jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi:

- w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku albo od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu,

- po upływie sześciu miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej ubezpieczony nabywa prawo do świadczeń od dnia spłaty całości zadłużenia (prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu).

---

Stan zadłużenia w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej:

- wypadkiem przy pracy - ustala się na dzień wypadku i dotyczy to zarówno sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak również w razie późniejszych następstw w stanie zdrowia wynikających z wypadku przy pracy, który miał miejsce wcześniej,

- chorobą zawodową - ustala się na dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, którym jest data wpływu zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA obejmującego okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową (po przedłożeniu przez ubezpieczonego decyzji państwowego inspektora sanitarnego, stwierdzającej chorobę zawodową oraz udokumentowaniu zaświadczeniem lekarskim związku niezdolności do pracy z tą chorobą); w przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy datą złożenia wniosku o świadczenie jest data wpływu pierwszego zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA.

Co zamiast świadczeń wypadkowych

Gdy z wyżej wymienionych przyczyn ubezpieczonemu nie przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, a podlega on ubezpieczeniu chorobowemu, wówczas ma on prawo do świadczeń z tego ubezpieczenia. W takim przypadku ubezpieczonemu:

- będącemu pracownikiem przysługuje wynagrodzenie za okres choroby przewidziane w art. 92 k.p., jeżeli nie wykorzystał przysługujących 33 dni w roku kalendarzowym,

- wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy przewidziane w art. 92 k.p., zasiłek chorobowy przysługuje po upływie okresu wyczekiwania, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem tego okresu,

- nie wypłaca się zasiłku chorobowego za okres pierwszych pięciu dni niezdolności do pracy, jeżeli została ona spowodowana nadużyciem alkoholu,

- przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 80 proc. albo 70 proc. podstawy wymiaru zasiłku za okres pobytu w szpitalu, jeżeli nie występują okoliczności uprawniające do zasiłku w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru,

- świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości 90 proc. za okres pierwszych trzech miesięcy, a za dalszy okres 75 proc. podstawy wymiaru, z wyjątkiem gdy niezdolność do pracy przypada na okres ciąży - wtedy świadczenie przysługuje w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.

ZWROT KOSZTÓW BADAŃ TRZEŹWOŚCI PRACOWNIKA

ZUS zwraca koszty badań ubezpieczonego na zawartość w organizmie alkoholu lub środków odurzających albo psychotropowych kierującemu na te badania płatnikowi składek. Wyjątek dotyczy sytuacji, gdy zostanie udowodnione, że ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Wówczas to on ponosi koszty badań.

PRZYKŁAD: WYNAGRODZENIE ZA CZAS CHOROBY I ZASIŁEK CHOROBOWY

Pracownik zatrudniony od 1 października 2007 r. uległ wypadkowi przy pracy 24 października 2007 r. i był niezdolny do pracy z powodu choroby do 14 grudnia 2007 r. Była to jego pierwsza praca i pierwsza niezdolność do pracy w 2007 roku. Z ustaleń okoliczności i przyczyn wypadku wynikało, że pracownik będąc pod wpływem alkoholu przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, w związku z czym nie przysługuje mu zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 proc. za cały okres niezdolności do pracy od 24 października do 14 grudnia 2007 r. Z uwagi na powyższe, pracownik nie otrzymał żadnych świadczeń za okres od 24 do 30 października 2007 r. z powodu nieprzepracowania wymaganego okresu wyczekiwania. Po 30-dniowym okresie wyczekiwania pracownik otrzymał wynagrodzenie za czas choroby za okres od 31 października do 2 grudnia 2007 r. (33 dni). Od 34 dnia niezdolności do pracy nabył prawo do zasiłku chorobowego za okres od 3 do 14 grudnia 2007 r. Zarówno wynagrodzenie za czas choroby, jak i zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru.

Podstawa prawna:

• art. 8 ust. 3, art. 21, art. 24 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.).

• art. 4, 11, 16 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.).

ANETA MAJ