ZUS zwraca koszty świadczeń, które nie są refundowane na podstawie odrębnych przepisów (np. z Narodowego Funduszu Zdrowia), dotyczy to np. leczenia stomatologicznego i szczepień ochronnych, jednak powinny one być wykonane przez placówkę bądź lekarza, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Aby móc skorzystać z refundacji trzeba mieć ubezpieczenie wypadkowe! Kiedy możesz ubiegać się o zwrot kosztów leczenia i refundację wyrobów medycznych?
- ZUS zwraca koszty leczenia stomatologicznego
- Wypadek przy pracy
- Fundusz wypadkowy
- Zwrot kosztów zakupu wyrobów medycznych
- Jak otrzymać zwrot kosztów od ZUS?
ZUS zwraca koszty leczenia stomatologicznego
Przepis art. 23 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2189, dalej jako: ustawa) wskazuje, że ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów. Świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, udzielają świadczeniodawcy, z którymi dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ważne jest więc, że aby otrzymać zwrot należy leczyć się w placówce, która ma podpisaną umowę z NFZ.
Zatem, obok innych świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia wypadkowego (jak np. odszkodowanie), ubezpieczonemu, który poniósł jakieś szkody w postaci konieczności zastosowania leczenia stomatologicznego na skutek wypadku przy pracy (np. spadł z wysokości na budowie i uszkodził sobie szczękę na skutek czego stracił zęby) lub choroby zawodowej, przysługuje pokrycie kosztów tego leczenia, jako świadczenia zdrowotnego z ubezpieczenia wypadkowego.
Aby móc skorzystać z refundacji trzeba mieć ubezpieczenie wypadkowe!
Wypadek przy pracy
Wypadkiem przy pracy jest nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Aby wypadek mógł być uznany w świetle prawa za wypadek przy pracy, muszą wystąpić wszystkie ww. okoliczności.
Fundusz wypadkowy
Fundusz wypadkowy ma zapewnić finansowanie świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego należnych w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, wymienionych w ustawie - czyli zasiłków chorobowych, świadczeń rehabilitacyjnych, zasiłków wyrównawczych, jednorazowych odszkodowań, rent z tytułu niezdolności do pracy - tzw. rent wypadkowych, rent szkoleniowych, rent rodzinnych, dodatków do renty rodzinnej, dodatków pielęgnacyjnych i świadczeń na pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. ZUS informuje: "Jeśli miałeś wypadek przy pracy lub stwierdzono u Ciebie chorobę zawodową, to możemy zwrócić część poniesionych przez Ciebie kosztów leczenia stomatologicznego, szczepień ochronnych i zakupu wyrobów medycznych.".
Zwrot kosztów zakupu wyrobów medycznych
Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w przepisach art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 826). Te koszty nie są zawsze zwracane w całości, ZUS może zwrócić koszty zakupu wyrobów medycznych, które wymienia rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. 2017 poz. 1061).
Zatem ZUS zwraca koszty w części określonej w tym rozporządzeniu jako „Wysokość udziału własnego”. Określono ją w procentach, wysokość możliwego zwrotu kosztów liczy się od kwoty podanej w kolumnie „Limit finansowania ze środków publicznych”.
Karolina Zięba uległa wypadkowi przy pracy, przewróciła się w łazience w pracy na mokrej podłodze i uszkodziła poważnie biodro. Karolina Zięba była zatrudnia na podstawie umowy o pracę i podlegała ubezpieczeniu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Lekarz ortopeda zalecił jej zakup ortezy obejmującą obręcz biodrową (typu HAKAFO). Karolina Zieba zakupiła orteżę za 3000 zł. W rozporządzeniu limit dotyczący tego typu ortezy określono na 2500 zł, a udział własny na 10%. Karolina otrzymała 2250 zł od Narodowego Funduszu Zdrowia, a my możemy zwrócić 250 zł.
Jak otrzymać zwrot kosztów od ZUS?
Jak podaje ZUS należy złożyć w placówce ZUS formularz PR-1 - Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych. Dokument musi podpisać lekarz (co do wyrobów medycznych jest to: formularz PR-2 Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych). Do tego należy dołączyć:
protokół powypadkowy – jeśli miałeś wypadek w pracy i byłeś zatrudniony na umowę o pracę,
kartę wypadku – jeśli miałeś wypadek w pracy i pracowałeś na innej podstawie niż umowa o pracę,
decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej – w przypadku choroby zawodowej.
W wypadku wniosku o zwrot wyrobów medycznych jest to jeszcze: faktura lub rachunek, zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 826)
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2189)