Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mają przede wszystkim prawo osoby objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Do osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym należą m.in. członkowie rodzin osób podlegających temu ubezpieczeniu obowiązkowo bądź dobrowolnie. Tymczasem nie każdy, kto w potocznym rozumieniu jest członkiem rodziny, jest również za takiego uważany na gruncie ustawy zdrowotnej.
Członkiem rodziny ubezpieczonego, zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej, są: dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku. Członkiem rodziny ubezpieczonego jest również małżonek oraz wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Za ubezpieczonych uznaje się także członków rodzin:
- osób posiadających obywatelstwo państwa członkowskiego UE lub EOG, zamieszkujących na terytorium państwa członkowskiego UE lub EOG oraz
- osób nieposiadających obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego EOG, legalnie zamieszkujących na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE lub EOG
– jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu stosunku pracy, wykonywania pracy na podstawie umowy-zlecenia, pozarolniczej działalności) ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
- osób nieposiadających obywatelstwa państwa członkowskiego UE, EOG lub Konfederacji Szwajcarskiej, przebywających na terytorium Polski na podstawie wiz i zezwoleń wskazanych w art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy zdrowotnej – jeżeli nie podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego
Obowiązek zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego spoczywa na ubezpieczonym, a więc osobie, która obowiązkowo lub dobrowolnie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Ubezpieczony, który jest płatnikiem składek na własne ubezpieczenie zdrowotne, samodzielnie dokonuje zgłoszenia członka rodziny do przedmiotowego ubezpieczenia. Jeżeli natomiast ubezpieczony nie jest płatnikiem składek na własne ubezpieczenie zdrowotne, zgłoszenia członka rodziny do tego ubezpieczenia dokonuje za pośrednictwem płatnika składek (np. pracownik swoich członków rodziny zgłasza za pośrednictwem pracodawcy).
Płatnik składek zgłasza członka rodziny osoby ubezpieczonej do ubezpieczenia zdrowotnego przy wykorzystaniu formularza ZUS ZCNA, który przekazuje do ZUS (nie dotyczy to członków rodziny rolników, domowników rolników oraz osób pobierających świadczenia emerytalno-rentowe z KRUS, gdyż zgłoszenie ich do ubezpieczenia zdrowotnego jest dokonywane za pośrednictwem KRUS). Z uwagi na to, że za członków rodziny nie opłaca się składek na ubezpieczenie zdrowotne, płatnik składek nie ma obowiązku przekazywać za nich do ZUS imiennego raportu miesięcznego ZUS RZA.
W niektórych sytuacjach ubezpieczony ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, który ma inny tytuł do tego ubezpieczenia. Chodzi o przypadki wymienione w art. 66 ust. 2 ustawy zdrowotnej, w których status członka rodziny zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tego innego tytułu. Osoby te, mimo że spełniają warunki do podlegania obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułów, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 17–20, 26–28, 30 i 33 ustawy zdrowotnej, są objęte tym ubezpieczeniem jako członkowie rodziny. Powyższa zasada nie ma jednak zastosowania do małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu (art. 66 ust. 3 ustawy zdrowotnej).
Przykład
Adam P. jest uczniem liceum ogólnokształcącego. Mimo że posiada status ucznia w rozumieniu przepisów o oświacie stanowiący tytuł do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, Adam P. podlega temu ubezpieczeniu jako członek rodziny. Ojciec Adama P. jest bowiem ubezpieczony jako pracownik i za pośrednictwem swojego pracodawcy zgłosił go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
Gdy członek rodziny przestał podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu, ubezpieczony o tym fakcie powinien zawiadomić płatnika składek, a ten z kolei powinien wyrejestrować go z przedmiotowego ubezpieczenia. Wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje się przy wykorzystaniu formularza ZUS ZCNA, który odpowiednio wypełniony przekazuje się do ZUS.
WAŻNE!
Jeżeli ubezpieczony nie powiadomi płatnika o utracie uprawnień członka rodziny do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, wówczas płatnik nie jest w stanie przekazać do ZUS prawidłowego, a przede wszystkim terminowego wyrejestrowania.
Zmiany od 1 stycznia 2013 r.
Z dniem 1 stycznia 2013 r. ustawa zdrowotna zostanie znowelizowana, a część zmian będzie dotyczyć m.in. ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. I tak, zgodnie z wchodzącymi w życie z początkiem przyszłego roku przepisami ustawy z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2012 r. poz. 1016) osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, będę miały obowiązek poinformować podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających temu ubezpieczeniu, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członek rodziny będzie miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członka rodziny wystarczy, że do tego ubezpieczenia zgłosi go jedna osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu, przy czym wnuka będzie można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego tylko wówczas, gdy żadne z rodziców nie będzie objęte obowiązkowo bądź dobrowolnie ubezpieczeniem zdrowotnym i nie będzie uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek. Osoba podlegająca obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu, która zgłosiła do tego ubezpieczenia członka rodziny, będzie miała obowiązek poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okoliczności powodującej konieczność wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tej okoliczności. Ubezpieczonemu, który nie będzie informował podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny, będzie groziła grzywna.
Podstawa prawna:
- art. 98 ust. 1 pkt 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DzU z 2009 r. nr 205, poz. 1585 ze zm.),
- art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, art. 5 pkt 3, art. 66 ust. 2 i 3, art. 67 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).