Zmiany w przepisach dotyczących świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzone nowelizacją z 27 lipca 2012 r., wejdą w życie od nowego roku. Dzięki nim potwierdzanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie będzie już wymagało każdorazowego przedstawienia w przychodni lub szpitalu dowodu ubezpieczenia zdrowotnego. Wystarczy w tym celu przedstawienie dowodu tożsamości oraz podanie numeru PESEL osoby ubezpieczonej. Na tej podstawie zakład opieki zdrowotnej drogą elektroniczną od razu uzyska potwierdzenie, czy dana osoba ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej finansowanej w ramach NFZ.
Potwierdzanie prawa do świadczeń
Aby potwierdzić prawo do świadczeń, osoba ubezpieczona musi podać swój numer PESEL oraz przedstawić swój dowód tożsamości. Jak wyjaśnia NFZ, może to być:
- dowód osobisty lub
- paszport lub
- prawo jazdy.
W przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. roku życia, aby potwierdzić prawo do świadczeń, można też okazać aktualną legitymację szkolną. Natomiast jeżeli dziecko nie ukończyło jeszcze trzeciego miesiąca życia i nie ma nadanego numeru PESEL, potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nastąpi przez podanie numeru PESEL jego rodzica.
Na tej podstawie zakład opieki zdrowotnej może od razu, drogą elektroniczną, sprawdzić w systemie NFZ, czy pacjent ma aktualne prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, czy lekarz może wypisać receptę refundowaną lub wypisać skierowanie na badania.
WAŻNE!
Zgodnie z nowymi zasadami, aby potwierdzić prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, od nowego roku wystarczy okazanie dowodu tożsamości pacjenta oraz podanie jego numeru PESEL (lub numeru PESEL rodzica w przypadku dzieci do 3. miesiąca życia).
Gdy prawo do świadczeń nie zostanie potwierdzone
Jeżeli w danym momencie nie będzie możliwości potwierdzenia prawa do bezpłatnej opieki medycznej drogą elektroniczną (np. wskutek awarii systemu czy innych nieprzewidzianych okoliczności), potwierdzenie prawa do świadczeń będzie mogło zostać dokonane na dwa sposoby:
1) tradycyjnie – przez okazanie aktualnego dowodu ubezpieczenia (np. formularza ZUS RMUA, legitymacji emeryta lub rencisty, aktualnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZCNA) lub
2) poprzez złożenie oświadczenia o posiadanym prawie do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, w którym pacjent wskazuje:
- swoje imię i nazwisko i adres zamieszkania,
- podstawę prawną do świadczeń (np. zawartą umowę o pracę, umowę zlecenia, własną działalność pozarolniczą, emeryturę i in.),
- numer PESEL,
- rodzaj dokumentu tożsamości, który został przedstawiony w placówce zdrowia.
PRZYKŁAD
Agnieszka M. korzysta z doraźnej pomocy lekarskiej w czasie niedzielnego dyżuru w przychodni. Jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez swojego pracodawcę, ale w wyniku awarii systemu komputerowego potwierdzenie jej ubezpieczenia jest niemożliwe. Agnieszka M. nie ma również ze sobą dowodu ubezpieczenia (np. formularza ZUS RMUA, za pomocą którego najczęściej potwierdza się prawo do świadczeń pracowników) – zabrała z domu tylko dowód osobisty.
Agnieszka M. skorzysta z bezpłatnej opieki medycznej i nie będzie zobowiązana do okazania dowodu ubezpieczenia zdrowotnego w późniejszym terminie. Aby uzyskać bezpłatne świadczenie, wystarczy okazanie dowodu tożsamości oraz złożenie pisemnego oświadczenia ubezpieczonej o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu NFZ będzie weryfikował we własnym zakresie.
Aktualizacja danych w systemie NFZ
Elektroniczne potwierdzanie prawa do świadczeń odbywać się będzie w ramach systemu eWUŚ, czyli elektronicznego systemu weryfikacji prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych. System ten powiązany jest z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych, prowadzonym przez NFZ – dane do tego wykazu przekazywane są m.in. przez ZUS, za pośrednictwem którego osoby podlegające ubezpieczeniom zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego siebie i uprawnionych członków swoich rodzin. Aktualne dane w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych zapewnią bezproblemowe potwierdzenie prawa do świadczeń, dlatego zarówno NFZ, jak i ZUS przypominają o konieczności bieżącej weryfikacji, a także o zaktualizowaniu tych danych, które już zawarte są w systemie.
Ubezpieczeni powinni sprawdzić, czy przekazali swojemu płatnikowi składek informacje o sobie, a także o uprawnionych członkach rodziny, niezbędne do złożenia prawidłowych zgłoszeń i wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego. Płatnicy powinni natomiast przeprowadzić aktualizację danych i zwrócić szczególnie baczną uwagę na sytuacje, gdy członek rodziny osoby ubezpieczonej:
- uzyskał własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (np. po podjęciu zatrudnienia, rejestracji jako osoba bezrobotna, rozpoczęciu prowadzenia działalności gospodarczej itp.),
- ukończył kształcenie – w przypadku pełnoletniego dziecka osoby ubezpieczonej,
- ukończył 26 lat, nawet jeśli nadal się kształci (chyba że posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub innym traktowanym na równi).
PRZYKŁAD
Studentka (24 lata) 3. roku studiów zaocznych była w 2012 r. zatrudniona na podstawie umowy o pracę i z tego tytułu podlegała obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu. W grudniu 2012 r. została z nią rozwiązana umowa o pracę i płatnik wyrejestrował ją ze wszystkich ubezpieczeń (również z ubezpieczenia zdrowotnego). W tej sytuacji rodzice studentki (matka lub ojciec), posiadający własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, powinni zgłosić córkę do tego ubezpieczenia jako członka rodziny. Żadne z nich nie dopełniło jednak tego obowiązku. Gdy studentka w 2013 r. będzie chciała skorzystać ze świadczeń publicznej służby zdrowia, potwierdzenie jej prawa do świadczeń drogą elektroniczną nie powiedzie się. Od rozwiązania umowy o pracę nie figuruje ona bowiem w wykazie ubezpieczonych – były pracodawca wyrejestrował ją z ubezpieczenia zdrowotnego, a rodzice nie dopełnili obowiązku zgłoszenia córki. W celu uniknięcia takich sytuacji każda osoba ubezpieczona powinna do końca roku upewnić się, że jest prawidłowo zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i że zgłoszeni są wszyscy uprawnieni członkowie rodziny.
Warto przypomnieć, że nowelizacja przepisów ustawy zdrowotnej nakłada na ubezpieczonych obowiązek terminowego zgłaszania i wyrejestrowywania z ubezpieczenia zdrowotnego uprawnionych członków rodziny. Od 1 stycznia 2013 r. ubezpieczeni mają 7 dni na zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego uprawnionych członków rodziny. Również 7-dniowy termin obowiązuje ubezpieczonych, którzy zgłosili do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, na poinformowanie płatnika składek o konieczności ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego (gdy ustały okoliczności dające prawo do ubezpieczenia). Ubezpieczony, który nie poinformuje płatnika o konieczności zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z niego członka rodziny, podlega karze grzywny od 20 do 500 zł. Terminowe i prawidłowe zgłaszanie uprawnionych członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego leży w interesie samych ubezpieczonych – tylko ono bowiem zagwarantuje szybkie i bezproblemowe potwierdzenie prawa do świadczeń, gdy zajdzie potrzeba skorzystania z usług bezpłatnej służby zdrowia.
- ustawa z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – Dz.U. z 2012 r., poz. 1016