Jak kontrolować prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich przez pracowników

Weryfikacja sposobu wykorzystania przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego powinna dotyczyć dwóch aspektów: czy w czasie niezdolności do pracy ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej lub czy w inny sposób wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Utrata prawa do zasiłku następuje bowiem z powodu obu wskazanych okoliczności i za cały okres zwolnienia.

Podmiotami uprawnionymi do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego są ZUS oraz płatnik zasiłków (pracodawca, zleceniodawca). Status płatnika zasiłków (innego niż ZUS) w danym roku ustala się według stanu osób zgłoszonych do ubezpieczenia chorobowego na 30 listopada poprzedniego roku. Jeżeli osób objętych tym ubezpieczeniem na ww. dzień jest co najmniej 21, podmiot staje się płatnikiem zasiłków w kolejnym roku. W przypadku mniejszych płatników kontrola zasadności korzystania ze zwolnienia lekarskiego ubezpieczonych może zostać przeprowadzona przez ZUS właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności przez płatnika.

Okresy podlegające kontroli

Sprawdzeniem prawidłowości korzystania przez ubezpieczonych (np. pracowników, zleceniobiorców) ze zwolnień lekarskich są objęte okresy, za które przysługuje:

• zasiłek chorobowy,
• zasiłek opiekuńczy (w trakcie kontroli ustala się, czy poza pracownikiem nie ma innych domowników, którzy mogliby sprawować opiekę nad dzieckiem lub innych chorym członkiem rodziny, z wyjątkiem gdy opieka jest sprawowana nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat).

Kontrola dotyczy też okresu korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego (przyznawanego po wyczerpaniu 182- lub 270-dniowego okresu zasiłkowego).

Natomiast okres niezdolności do pracy, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe, może podlegać kontroli, ale przeprowadzonej wyłącznie przez pracodawcę. ZUS nie ma w tym zakresie takiego uprawnienia.

Polecamy: Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń

Typowanie ubezpieczonych do kontroli

Zgodnie z zaleceniami ZUS kontrolą przez płatników zasiłków w zakresie prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich ubezpieczonych powinny zostać objęte w szczególności osoby:

• często korzystające z krótkookresowych zwolnień lekarskich,
• uzyskujące kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy,
• korzystające z kolejnych okresów zasiłkowych,
• które zostały wcześniej pozbawione prawa do świadczeń chorobowych w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich,
• korzystające naprzemiennie z zasiłku chorobowego i opiekuńczego,
• które po skróceniu przez lekarza orzecznika niezdolności do pracy (co dokumentuje e-ZLA/K) otrzymują następne zwolnienie lekarskie na ten sam lub dłuższy okres,
• wobec których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia lekarskiego wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują je niezgodnie z celem (np. z informacji dostępnych w mediach społecznościowych).

Bez znaczenia dla wszczęcia, a następnie przeprowadzenia kontroli zwolnienia lekarskiego pozostaje zawarta w nim adnotacja "chory powinien leżeć" (1), "chory może chodzić" (2). Należy zaznaczyć, że ani jedno, ani drugie zalecenie nie zabrania pracownikowi wykonywania zwykłych czynności życia codziennego, a także tych związanych ze stanem zdrowia.

Miejsce przeprowadzenia kontroli

Weryfikację prawidłowości korzystania przez ubezpieczonego ze zwolnienia lekarskiego płatnik zasiłku może przeprowadzić w miejscu jego:

• zamieszkania,
• czasowego pobytu,
• pracy lub prowadzenia działalności,
• innym niż wyżej wymienione, jeżeli z informacji posiadanych przez płatnika zasiłku wynika, że jest to celowe.

Na zwolnieniu lekarskim powinien znajdować się adres pobytu ubezpieczonego w czasie niezdolności do pracy. Nie zawsze będzie to adres zameldowania czy zamieszkania. Po 31 grudnia 2018 r. ubezpieczony ma obowiązek poinformować lekarza o aktualnym adresie swojego pobytu w czasie choroby. Jeżeli do zmiany miejsca pobytu dojdzie już w trakcie niezdolności do pracy, osoba ubezpieczona powinna powiadomić o tym płatnika zasiłków i ZUS w ciągu 3 dni od zaistnienia tej zmiany.

Nieobecność pracownika w miejscu pobytu w czasie niezdolności do pracy nie musi jednoznacznie wskazywać na nieprawidłowe korzystanie ze zwolnienia lekarskiego. W takim przypadku należy powtórzyć kontrolę i wystąpić do ubezpieczonego o złożenie wyjaśnień dotyczących powodu nieobecności. Natomiast nieudzielenie wyjaśnień czy odmowa ich udzielenia mogą wskazywać na nieprawidłowość w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego.

Pracownik przebywa na zwolnieniu lekarskim w okresie od 13 kwietnia do 9 czerwca 2019 r. z powodu skomplikowanego złamania nogi, którego doznał w czasie wypadku. Mieszka z rodziną, ale przez większość dnia jest sam w domu. Z tego powodu na 2 tygodnie, od 22 maja br., przeprowadził się do swoich rodziców, którzy będą mu pomagać w codziennych czynnościach. W czasie wizyty u lekarza jako adres pobytu ubezpieczony podał dotychczasowe miejsce zamieszania. W czwartek 23 maja br. pod wskazany adres udali się dwaj kontrolerzy ZUS, którzy nie zastali pracownika. Ubezpieczony nie zdążył powiadomić pracodawcy ani ZUS o zmianie adresu. Jeżeli w ten sposób wyjaśni swoją nieobecność w czasie kontroli, nie utraci prawa do świadczenia chorobowego.

Upoważnienie do kontroli

Płatnik zasiłku, który nie chce samodzielnie kontrolować ubezpieczonych korzystających ze świadczeń chorobowych, w celu legalnego przeprowadzenia kontroli może upoważnić do tego odpowiednie osoby. Mogą to być zarówno osoby z wewnątrz jednostki, jak i zewnętrzne, którym powierzono przeprowadzenie tej czynności na podstawie umowy przetwarzania danych osobowych. W każdym przypadku przyjmuje się, że powinny być to osoby zaufane, legitymujące się wiedzą o przepisach regulujących zasady przeprowadzania tego rodzaju kontroli. W kontroli powinny wziąć udział co najmniej dwie osoby do tego upoważnione.

Wzór upoważnienia do przeprowadzenia kontroli

Okoliczności pozbawiające prawa do zasiłku

Istnieje wiele przypadków, które mogą zostać uznane za nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego. Należy do nich zarówno każda aktywność zawodowa (m.in. wykonywanie czynności na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzenie działalności pozarolniczej, praca w gospodarstwie rolnym), jak i mniej formalne czynności, których wykonywanie może pozbawić prawa do świadczeń chorobowych, takie jak np. udział w szkoleniu, wycieczce, wykonywanie czynności remontowych, udział w imprezie sportowej czy rozrywkowej, udział w nagraniu radiowym lub telewizyjnym.

Mimo że pracą zarobkową nie jest m.in.: udział w akcjach ratowniczych, udział w posiedzeniach rady nadzorczej spółdzielni mieszkaniowej, działalność wynikająca z potrzeby społecznej lub publicznej, jednak w takich sytuacjach należy ustalić, czy nie dochodzi do wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Z powodu nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego i świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczony ponosi tego konsekwencje. Traci bowiem prawo do świadczenia chorobowego:

• za cały okres, na który zostało wystawione kwestionowane zwolnienie lekarskie,
• za okres po wyjściu ze szpitala, jeżeli zwolnienie lekarskie dotyczyło dłuższego okresu niż tylko pobyt w szpitalu,
• za miesiąc kalendarzowy, w którym ubezpieczony pobierał świadczenie rehabilitacyjne.

Dokumentem, w którym stwierdza się nieprawidłowości (ich rodzaj) dotyczące wykorzystywania zwolnienia lekarskiego i który stanowi podstawę do odmowy przez pracodawcę wypłaty zasiłku (a także wynagrodzenia chorobowego), jest protokół.

Wzór protokołu kontroli

Pracodawca udał się na kontrolę wykorzystywania 2-tygodniowego zwolnienia lekarskiego jednego z pracowników. Z powodu dużej liczby zamówień osoba ta nie otrzymała 3-tygodniowego urlopu wypoczynkowego we wnioskowanym terminie. Pracownik ten posiada własny zakład mechaniki pojazdowej, o czym wie pracodawca. Podczas kontroli zastano pracownika ubrudzonego, w stroju roboczym, wymieniającego części w samochodzie jednego z klientów, który oczekiwał na realizację usługi. W takim przypadku zatrudniający sporządził protokół, w którym opisał całą sytuację i pozbawił pracownika prawa do wynagrodzenia chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego. Postępowanie pracodawcy należy uznać za prawidłowe.

Osoba ubezpieczona ma prawo wnieść zastrzeżenia do protokołu. Jeżeli dojdzie do sporu między stronami, rozstrzygnięcie w tym zakresie wydaje ZUS w formie decyzji, od której służy odwołanie do sądu. Odebranie pracownikowi prawa do wynagrodzenia chorobowego z powodu ujawnionych przez pracodawcę nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego powoduje, że okres ten i tak należy zaliczyć do limitu 33/14 dni.

W sytuacji gdy korzystanie ze zwolnienia lekarskiego nie powoduje wątpliwości osób kontrolujących, protokołu nie należy sporządzać.

Kontrola systemowa ZUS osób przebywających na zwolnieniach lekarskich

ZUS prowadzi kontrolę zwolnień lekarskich, z tytułu których ubezpieczonym zasiłki wypłaca pracodawca czy zleceniodawca na podstawie danych zaewidencjowanych w systemie teleinformatycznym KSI ZUS. W szczególności kontrolą są obejmowane osoby ubezpieczone z więcej niż jednego tytułu. Chodzi tu o sytuacje, gdy z jednego tytułu ubezpieczeniowego osoba otrzymuje zasiłek, a z drugiego okresy te nie są wykazywane w dokumentach rozliczeniowych. W takich przypadkach ZUS komunikuje się z płatnikami składek, ustalając okoliczności braku tych dokumentów.

Należy zauważyć, że w przypadku ubezpieczenia z dwóch lub więcej tytułów wystawiający zaświadczenie lekarskie wystawia na wniosek ubezpieczonego odpowiednią liczbę zaświadczeń lekarskich (§ 12 ust. 1 rozporządzenia w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim).

W wyroku z 17 maja 2018 r. (I PK 69/17) Sąd Najwyższy uznał, że:

SN

(...) w przypadku osoby zatrudnionej u kilku pracodawców lub prowadzących dodatkowo pozarolniczą działalność gospodarczą lekarz powinien wydać tyle zwolnień lekarskich, ile występuje tytułów do ubezpieczenia chorobowego, analizując w każdym przypadku specyficzne warunki pracy i możliwość ich wykonywania. Przy wykonywaniu takiej samej pracy u kilku pracodawców zwolnienie lekarskie dotyczące jednakowej pracy należałoby, co do zasady, uznać za zakaz wykonywania takiej samej pracy u wszystkich pracodawców. W celu osiągnięcia transparentności postępowania zasiłkowego tylko w wyjątkowych okolicznościach można byłoby afirmować podjęcie poza macierzystym zakładem pracy innej działalności zarobkowej, gdyby miała ona charakter incydentalny, wynikający z nagłych potrzeb i niewielkiego wymiaru temporalnego.

Jeżeli zatem w okresie niezdolności do pracy ubezpieczony wystąpił o wystawienie zaświadczenia lekarskiego tylko dla jednego płatnika, ponieważ u drugiego i tak jest nieobecny oraz w tym czasie nie wykonuje pracy (np. z powodu korzystania z urlopu rodzicielskiego), to nie można przyjąć, iż nieprawidłowo wykorzystuje zwolnienie lekarskie.

Pracownik spółki BBB jest jednocześnie zatrudniony na podstawie umowy zlecenia w podmiocie DDD. W maju 2019 r. pracownik przez 10 dni przebywał na urlopie wypoczynkowym w BBB. Przez część tego okresu (3 dni) korzystał ze zwolnienia lekarskiego w DDD. W takim przypadku nie można uznać, że doszło do nieprawidłowości. Pracownik był bowiem nieobecny zarówno w spółce BBB, w której jest pracownikiem, jak i w spółce DDD, w której realizuje umowę zlecenia.

PODSTAWA PRAWNA:

• art. 59 ust. 1-2, ust. 5d-5e, art. 59a ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 645

• § 1, § 5-10 i załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich - Dz.U. Nr 65, poz. 743

• § 12 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim - Dz.U. z 2015 r. poz. 2013