Lekarze orzecznicy ZUS wykonują kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich. Z wnioskiem o przeprowadzenie takiej kontroli mogą występować pracodawcy, wydziały zasiłków ZUS realizujące wypłaty zasiłków chorobowych.
Kontrola zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy może zostać podjęta również na wniosek lekarza orzecznika ZUS.
Z kolei kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich w stosunku do osób ubezpieczonych w innym państwie członkowskim UE/EOG, zamieszkałych lub przebywających w Polsce, przeprowadza lekarz orzecznik oddziału ZUS właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu danej osoby, na takich samych zasadach jak w przypadku osoby ubezpieczonej w Polsce.
WAŻNE!
Pracodawca może wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich do celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. ZUS informuje pracodawcę o wyniku postępowania.
W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
- przeprowadzić badanie ubezpieczonego:
– w wyznaczonym miejscu,
– w miejscu jego pobytu;
- skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
- zażądać od lekarza, lekarza dentysty, felczera lub starszego felczera, który wystawił zaświadczenie lekarskie, udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
- zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
W tym celu ZUS wysyła do ubezpieczonego za zwrotnym potwierdzeniem odbioru wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika ZUS albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Z kolei ubezpieczony ma obowiązek udostępnienia posiadanej dokumentacji medycznej lekarzowi orzecznikowi ZUS lub lekarzowi konsultantowi ZUS przeprowadzającemu badanie.
Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego
Jeżeli ubezpieczony uniemożliwi przeprowadzenie kontroli, nie stawiając się na badanie, lub nie dostarczy wyników badań w wyznaczonym terminie, wydane mu zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po terminie wyznaczonym jako dzień badania lub dostarczenia wyników badań.
Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego wystąpi również wtedy, gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego – lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Zaświadczenie lekarskie traci ważność za okres od tej daty. W tym przypadku lekarz orzecznik ZUS wystawia zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Zaświadczenie ZUS ZLA/K ubezpieczony otrzymuje w dniu badania i ma obowiązek doręczyć je pracodawcy.
W przypadku wydania przez lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia określającego wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy oraz w przypadku uniemożliwienia przez ubezpieczonego przeprowadzenia badania lub niedostarczenia wyników badań w określonym terminie, ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego. Kopię decyzji ZUS przesyła do pracodawcy.
Cofnięcie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń
Do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny – ZUS upoważnia lekarza, lekarza dentystę, felczera i starszego felczera. Ma to miejsce po złożeniu przez niego pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. ZUS nie upoważnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich, lekarzy i lekarzy dentystów w okresie odbywania stażu podyplomowego. W pewnych sytuacjach ZUS może również cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich.
Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich może zostać cofnięte:
- na okres nieprzekraczający 12 miesięcy, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego lub bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy;
- na okres nieprzekraczający 3 miesięcy w przypadku powtarzającego się naruszania zasad określonych w art. 57 i 58 ustawy, zgodnie z którymi wystawiający zaświadczenie lekarskie jest zobowiązany do:
– podawania informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość przy zastosowaniu określonych kodów literowych,
– wystawiania zaświadczenia lekarskiego z dwiema kopiami,
– przekazania oryginału zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
– przekazania pierwszej kopii zaświadczenia lekarskiego ubezpieczonemu,
– przechowywania drugiej kopii zaświadczenia lekarskiego przez okres trzech lat,
– właściwego wpisywania kodów literowych oraz numerów statystycznych chorób ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych na oryginale i drugiej kopii zaświadczenia.
Przykład
Anna O. dostarczyła pracodawcy kolejne zwolnienie lekarskie na okres od 10 do 21 września 2012 r. Pracodawca uznał, że Anna O. jest zdrowa i nadużywa zwolnienia lekarskiego. Nie mógł jednak podważyć zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego. W tym celu wystąpił z wnioskiem do ZUS o zbadanie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. 17 września 2012 r. lekarz orzecznik ZUS po przeprowadzeniu badania Anny O. orzekł, że odzyskała ona zdolność do pracy i powinna wrócić do swoich obowiązków od 18 września 2012 r. Od 17 września 2012 r. zwolnienie lekarskie wydane przez lekarza leczącego traci ważność.
Podstawa prawna:
- art. 54 ust. 1–2, art. 57 i 58, art. 59 ust. 1–12, art. 60 ust. 1 i 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2010 r. nr 77 poz. 512 ze zm.).