Osobom objętym ubezpieczeniem wypadkowym w razie wypadku przy pracy wypłacane są odpowiednie świadczenia z tego tytułu. Są to: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, jednorazowe odszkodowanie, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek do renty rodzinnej, dodatek pielęgnacyjny. Osoby ubezpieczone mogą też liczyć na to, że w razie wypadku przy pracy zostaną im pokryte również koszty leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej dalej ustawą wypadkową. Zdarza się jednak, że świadczenia te nie będą przysługiwały, mimo zakwalifikowania zdarzenia jako wypadku przy pracy. Przepisy ustawy wypadkowej wymieniają bowiem okoliczności, które wykluczają prawo poszkodowanych ubezpieczonych do tych świadczeń.
Zadłużenie ubezpieczonego wobec ZUS
Prawo do świadczeń z tytułu wypadków przy pracy osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, duchownych (będących płatnikami składek na własne ubezpieczenia) oraz członków ich rodzin uzależnione jest od braku zaległości wobec ZUS. W razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł żadne świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie będą przysługiwały.
Prawo do utraconych świadczeń z ubezpieczenia społecznego można odzyskać dopiero po uregulowaniu całości powstałego zadłużenia.
Tymczasem prawo do:
- zasiłku chorobowego (dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy),
- świadczenia rehabilitacyjnego (dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy),
- jednorazowego odszkodowania (dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu) oraz
- jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego, a także
- pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą wypadkową przedawnia się, jeżeli zadłużenie wobec ZUS nie zostanie uregulowane w okresie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.
ZUS wypłaca świadczenia w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia (art. 6 ust. 2–4 ustawy wypadkowej).
Nietrzeźwy ubezpieczony
Ubezpieczony nie ma też prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie będą też przysługiwały ubezpieczonemu, który – będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających, lub substancji psychotropowych – przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. W uzasadnionych przypadkach płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest zobowiązany poddać się temu badaniu. Gdy ubezpieczony odmówi poddania się badaniu mającemu na celu ustalenie zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, wówczas świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują. Przyznanie prawa do świadczeń może nastąpić, jeśli ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu (art. 21 ustawy wypadkowej).
Równocześnie świadczenia wypadkowe przysługują zawsze członkom rodziny zmarłego pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy bądź w drodze do pracy lub z pracy, bez względu na jego stopień przyczynienia się do spowodowania wypadku.
Inne świadczenie dla ubezpieczonego
Przepisy ustawy wypadkowej przewidują także, że zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy (art. 8 ust. 3 ustawy wypadkowej). Dotyczy to tych grup pracowników, którzy na mocy przepisów szczególnych zachowują prawo do wynagrodzenia za okresy niezdolności w pracy. Zasada ta ma zastosowanie także do osób pobierających stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy albo przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, osób pobierających stypendia sportowe, słuchaczy Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierających stypendia, posłów i senatorów pobierających uposażenie – którzy zachowują prawo do otrzymywanych świadczeń także w okresie nieobecności w pracy spowodowanej chorobą.
A zatem w przypadku tych ubezpieczonych zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego może przysługiwać jedynie za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego przysługuje według tych samych zasad, które są przewidziane dla świadczeń przysługujących po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego.
Istotny protokół powypadkowy lub karta wypadku
ZUS może odmówić przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku, nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy, gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne. Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia. Odmowa przyznania świadczeń z tych powodów następuje w drodze decyzji ZUS (art. 22 ustawy wypadkowej).
Podstawa prawna:
- art. 6 ust. 2–4, art. 8 ust. 3–4, art. 21–22 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.).