Jak kontrolować prawidłowość wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich

Płatnik składek jest zobowiązany do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania osobistej opieki (art. 68 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej). Sposób kontroli przeprowadzanej przez pracodawcę został uzależniony od liczby zatrudnionych przez niego pracowników lub innych osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu. W przypadku zatrudniania więcej niż 20 ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu pracodawca posiada uprawnienia do osobistego skontrolowania pracownika (lub ubezpieczonego) podlegającego ubezpieczeniu chorobowemu i korzystającego ze zwolnienia lekarskiego. Jeżeli zatrudnia do 20 ubezpieczonych, nie posiada takiego uprawnienia, ale może zwrócić się do ZUS, aby przeprowadził taką kontrolę. Jednak ZUS przeprowadza kontrolę tylko w stosunku do osób pobierających m.in. zasiłek chorobowy czy świadczenie rehabilitacyjne. Nie przeprowadza kontroli osób, którym jest wypłacane wynagrodzenie chorobowe.

WAŻNE!

Jeżeli pracodawca zatrudnia do 20 ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu, w jego imieniu kontrole prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przeprowadza ZUS.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby przeprowadzona zarówno przez pracodawcę, jak i przez ZUS polega na ustaleniu, czy pracownik:

• w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo
• nie wykorzystuje zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Okres wakacyjny zarówno dla płatnika, jak i ZUS powoduje też konieczność dodatkowego sprawdzenia, czy zwolnienia lekarskie nie są wykorzystywane przez osoby przebywające na zwolnieniu w celu np. wyjazdu na wycieczkę, wyremontowania mieszkania czy porządków na działce.

ZUS ZLA wystawione z powodu choroby

Chory pracownik przebywający na zwolnieniu lekarskim nie może wykonywać żadnych czynności, które powodują, że wydłuża się okres powrotu do zdrowia i rekonwalescencji. Jeżeli w trakcie kontroli zostanie ustalone, że pracownik w czasie niezdolności do pracy orzeczonej zaświadczeniem lekarskim wystawionym na druku ZUS ZLA wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje to zwolnienie niezgodnie z jego celem, traci prawo do zasiłku chorobowego. Nie jest istotne, czy praca była świadczona na podstawie np. umowy o pracę, umowy zlecenia czy była wykonywana „na czarno”. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w takim przypadku za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w czasie którego została stwierdzona choćby jedna z tych okoliczności.

Pracownik przebywa na zwolnieniu lekarskim od 2 marca do 18 maja br. w związku z urazem nadwyrężenia ścięgna ręki. Kolejne zwolnienia lekarskie przedłożył na okresy od 19 do 23 maja, a następnie od 24 do 31 maja br. W wyniku przeprowadzonej kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy, która miała miejsce 25 maja br., ustalono, że pracownik kosił trawę na własnej posesji. Ustalenia te zostały zapisane w protokole z kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty drugim zaświadczeniem lekarskim wystawionym na okres od 24 do 31 maja br.

Zwolnienie lekarskie szpitalne i poszpitalne

Inna zasada pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego, w trakcie którego stwierdzono wykonywanie pracy zarobkowej, obowiązuje w przypadku wystawienia zaświadczenia lekarskiego obejmującego okres pobytu w szpitalu i poszpitalny okres niezdolności do pracy.

W przypadku gdy zwolnienie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA, w czasie którego przeprowadzono kontrolę, obejmuje okres pobytu w szpitalu i poszpitalny okres niezdolności do pracy, wówczas utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko okresu niezdolności do pracy po wypisaniu ze szpitala. Takie stanowisko zaprezentował Sąd Najwyższy w wyroku z 4 lipca 2000 r. (II UKN 634/99, OSNP 2002/2/48).

WAŻNE!

Jeżeli zwolnienie lekarskie obejmuje okres pobytu w szpitalu oraz poszpitalny okres niezdolności do pracy, utrata prawa do zasiłku dotyczy tylko okresu poszpitalnego.

Pracownik przedłożył zwolnienie lekarskie na okres od 30 maja do 10 czerwca 2012 r., z czego pierwszych 7 dni przypada na pobyt w szpitalu. Zgodnie z informacją od pracownika, pobyt w szpitalu był spowodowany urazem kręgosłupa. W związku z tym, że pracownik w 2012 r. wykorzystał już 33 dni wynagrodzenia za czas choroby, na podstawie przedłożonego zwolnienia lekarskiego ma prawo do zasiłku chorobowego. Pracodawca 6 czerwca przeprowadził kontrolę wykorzystywania zwolnienia, w wyniku której stwierdzono, że pracownik sadził drzewka iglaste. Ustalenia te zostały zapisane w protokole kontroli. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za okres po wypisaniu ze szpitala, tj. od 6 do 10 czerwca br.

Nieobecność pracownika w miejscu zamieszkania lub pobytu

Często zdarza się, że w trakcie przeprowadzania kontroli w miejscu zamieszkania lub pobytu pracownika stwierdza się jego nieobecność. W takim przypadku kontrola powinna być w miarę możliwości ponowiona, a kontrolowany pracownik jest zobowiązany wyjaśnić przyczynę tej nieobecności.

Nie oznacza to, że osoba przebywająca na zwolnieniu lekarskim ma całkowity zakaz wychodzenia z domu. Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli może być usprawiedliwiona, jeżeli pracownik wyjaśni, że w okresie przeprowadzonej kontroli był np. z wizytą kontrolną u lekarza, realizował receptę w aptece, odbywał rehabilitację. Odmowa wyjaśnienia przyczyny nieobecności w domu w czasie kontroli albo nieudzielenie wyjaśnień w wyznaczonym terminie jest podstawą do uznania, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem, a tym samym do odmówienia prawa do zasiłku chorobowego. Pracodawca ma też podstawy do odmowy prawa do wynagrodzenia za okres choroby.

WAŻNE!

Jeżeli ubezpieczony odmawia udzielenia wyjaśnień, z jakich powodów był nieobecny w domu w trakcie kontroli, lub nie udziela wyjaśnień w terminie, jest to podstawa do odmowy prawa do zasiłku i wynagrodzenia chorobowego.

Pracownica w wieku 38 lat przebywa na zwolnieniu lekarskim od 4 do 14 czerwca br. W tym roku kalendarzowym wykorzystała już okres 33 dni wynagrodzenia za czas choroby, dlatego na podstawie przedłożonego zwolnienia lekarskiego ma prawo do zasiłku chorobowego. Pracodawca 8 czerwca br. przeprowadził kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, jednak nikogo nie zastał w domu pracownicy. Kontrolę ponowił 12 czerwca i również nikogo nie zastał w domu. Pracownica wróciła do pracy 15 czerwca br. Pracodawca poprosił ją o złożenie wyjaśnień w sprawie nieobecności w dniach przeprowadzonej kontroli. Pracownica odmówiła złożenia wyjaśnień w tej sprawie. Na tej podstawie pracownica została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego od 4 do 14 czerwca br.

Gdy pracodawca otrzyma informację o ubezpieczonym

Pracownik może być pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem lub wykonywaniem pracy zarobkowej nie tylko w wyniku przeprowadzenia bezpośredniej kontroli, ale także wtedy, gdy pracodawca uzyska informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy przez ubezpieczonego, np. o wykonywaniu pracy zarobkowej u innego pracodawcy, udziale w bójce, wyjeździe na zorganizowane wczasy, zawiadomieniu z policji, urzędu celnego. Taka sytuacja może również zaistnieć już po wypłacie zasiłku chorobowego.

W przypadku uzyskania przez pracodawcę takich informacji jest on zobowiązany do sporządzenia protokołu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, w którym opisuje na podstawie uzyskanych dokumentów, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy lub fakt podjęcia pracy zarobkowej. Protokół jest podpisywany przez osoby upoważnione przez pracodawcę. Protokół należy przedłożyć pracownikowi, którego dotyczy, w celu wniesienia przez niego ewentualnych uwag do ustaleń zawartych w protokole. Wpis w protokole pracownik potwierdza podpisem.

Pracownik mieszkający i pracujący we Wrocławiu otrzymał zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA na okres od 1 do 13 czerwca br. Za okres tej niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje prawo do zasiłku chorobowego. Pracodawca otrzymał informację z policji, że 8 czerwca br. pracownik pod wpływem alkoholu brał udział w bójce w Kołobrzegu. Na podstawie otrzymanej informacji pracodawca sporządził protokół kontroli wpisując jako wyniki ustaleń treść informacji uzyskanej z policji. Protokół jest podstawą dla pracodawcy do pozbawienia pracownika prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 13 czerwca br.

Zwolnienie lekarskie nie może również służyć do organizowania wyjazdów rodzinnych, zakładowych czy na wczasy organizowane przez biura podróży. Informacja o wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego do tego właśnie celu spowoduje utratę prawa do świadczenia chorobowego.

Pracownica w wieku 52 lat dostarczyła do zakładu zwolnienie lekarskie na okres od 8 do 24 czerwca br. z powodu nadciśnienia tętniczego. Na początku roku wykorzystała 14 dni wynagrodzenia chorobowego, dlatego od 8 czerwca nabywa prawo do zasiłku chorobowego. Po powrocie ze zwolnienia lekarskiego pracownica pokazywała koleżankom z pracy zdjęcia z tygodniowego pobytu na wycieczce we Włoszech, zorganizowanej przez zakład pracy jej męża. O tym fakcie dowiedział się pracodawca, dlatego pozbawił pracownicę prawa do zasiłku chorobowego za okres całego zwolnienia lekarskiego, tj. od 8 do 24 czerwca br. Wykorzystywanie w ten sposób zwolnienia lekarskiego jest nadużyciem, a tym samym skutkuje pozbawieniem prawa do świadczenia chorobowego.

Pozbawienie prawa do zasiłku opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego

Pozbawienia prawa do świadczenia w związku z wykonywaniem pracy zarobkowej lub wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem ma odpowiednie zastosowanie także do zasiłku opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego (art. 17 w zw. z art. 22 oraz art. 35 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

WAŻNE!

Utrata prawa do świadczenia z ubezpieczenia chorobowego w związku z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem dotyczy również zasiłku opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego.

Jeżeli w przypadku pracownika (ubezpieczonego) pobierającego świadczenie rehabilitacyjne w wyniku kontroli zostanie stwierdzone, że w okresie, na który przyznano pracownikowi to świadczenie, zarobkował on albo wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem, traci on prawo do tego świadczenia za miesiąc kalendarzowy, w którym miały miejsce stwierdzone okoliczności, a nie – jak w przypadku zasiłku chorobowego – za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy.

PRZYKŁAD

Pracownikowi zostało przyznane świadczenie rehabilitacyjne na 4 miesiące, od 24 maja do 20 września br. W wyniku kontroli przeprowadzonej 13 czerwca br. stwierdzono, że pracownik w czasie świadczenia rehabilitacyjnego zbierał truskawki na polu sąsiada, a więc korzystał ze świadczenia rehabilitacyjnego niezgodnie z jego celem. Ustalenia kontroli zostały zapisane w protokole. Na tej podstawie pracownik został pozbawiony prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za 30 dni czerwca br., czyli za miesiąc, w którym niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie od pracy.

WAŻNE!

Jeżeli na skutek kontroli okaże się, że ubezpieczony wykorzystuje okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego niezgodnie z jego celem, traci on prawo do tego świadczenia za miesiąc kalendarzowy, w którym zostało to stwierdzone.

Adnotacja w ZUS ZLA „chory może chodzić”

Bardzo często pracodawca po przeprowadzeniu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy ma wątpliwości, czy czynności, przy których zastano chorującego pracownika, uzasadniają pozbawienie pracownika prawa do świadczenia chorobowego. Wątpliwości te wynikają z powodu nieudzielania informacji pracodawcy o przyczynie schorzenia, na które pracownik otrzymał ZUS ZLA. Kolejne wątpliwości dotyczą również sposobu oceny postępowania niezdolnego do pracy pracownika, gdy w zaświadczeniu lekarskim w polu „wskazania lekarskie” wystawionego ZUS ZLA lekarz leczący wpisze cyfrę 2 oznaczającą „chory może chodzić”.

Podanie przez lekarza adnotacji, że „chory może chodzić” nie oznacza, że pracownik w okresie zwolnienia lekarskiego może wykonywać uciążliwe czynności, a w szczególności, że w okresie tego zwolnienia może wykonywać pracę. Taka adnotacja upoważnia niezdolnego do pracy pracownika do wykonywania drobnych czynności życia codziennego, takich jak np. udanie się na ewentualne zabiegi, kontrolną wizytę lekarską czy po codzienne zakupy żywności.

Adnotacja w ZUS ZLA „chory powinien leżeć”

Jeżeli pracownik posiadający na zwolnieniu lekarskim adnotację „chory powinien leżeć” wykonywał czynności niezbędne do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, gdyż nie było innych domowników mogących wykonać te czynności (np. zakup podstawowych artykułów żywnościowych, realizacja recepty na leki), nie można uznać, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. Nie może być także podstawą do pozbawienia prawa do świadczenia fakt wyjazdu na okres leczenia do rodziny, jeżeli pracownik wskazał pracodawcy miejsce swojego pobytu.

W przypadku gdy pracodawca po dokonaniu kontroli ma wątpliwości, czy należy uznać, że pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem, może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do ZUS. Jeśli będzie to niezbędne, ZUS wystąpi o opinię do lekarza leczącego, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego. W razie sporu z pracownikiem ZUS wydaje decyzję o pozbawieniu ubezpieczonego prawa do zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego. Decyzja zawiera pouczenie o przysługujących pracownikowi środkach odwoławczych. Od decyzji pozbawiającej pracownika prawa do świadczenia chorobowego pracownikowi przysługuje prawo do odwołania się do sądu.

Pracownik w wieku 27 lat przebywał na zwolnieniu lekarskim od 2 czerwca do 2 lipca br. Pierwszych 6 dni zwolnienia przypada na pobyt w szpitalu. W 2012 r. wykorzystał już 33 dni wynagrodzenia chorobowego, dlatego ma on prawo do zasiłku chorobowego. 11 czerwca br. przeprowadzono kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Podczas kontroli zastano pracownika grillującego z rodziną. W wyniku wątpliwości co do wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, zakład pracy zwrócił się do ZUS o wydanie opinii w tej sprawie. ZUS na podstawie opinii lekarza leczącego wydał decyzję pozbawiającą pracownika prawa do zasiłku chorobowego za okres poszpitalny, tj. od 8 czerwca do 2 lipca br., wskazując, że spożywanie produktów grillowanych w sytuacji, gdy pracownik był zobowiązany do stosowania diety, jest wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego niegodnie z jego celem, a postępowanie pracownika przyczynia się do przedłużenia niezdolności do pracy.

Podstawa prawna:

• art. 17, art. 22, art. 35, art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.),
• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. Nr 65, poz. 743).