Jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy wykonywaniu zlecenia, zleceniobiorca ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy nie zależy od objęcia zleceniobiorcy ubezpieczeniem chorobowym, ale od podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu.
UZASADNIENIE
Za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu (art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej).
Zasiłek z tytułu wypadku przy pracy przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy osobom podlegającym ubezpieczeniu wypadkowemu, bez względu na przystąpienie do ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje również wtedy, jeśli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw wypadku przy pracy, jakiemu wcześniej uległ ubezpieczony. Okoliczność tę potwierdza dodatkowe zaświadczenie lekarskie.
WAŻNE!
Ubezpieczony podlegający ubezpieczeniu wypadkowemu z różnych tytułów ma prawo do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego z każdego z tych tytułów.
Prawo do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje bez okresu wyczekiwania, czyli niezależnie od długości okresu podlegania temu ubezpieczeniu.
W omawianym przypadku zleceniobiorca ma prawo do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego. Jednak sama okoliczność powstania niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy nie oznacza automatycznie uzyskania prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli:
- wyłączną przyczyną wypadku jest udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia,
- wyłączną przyczyną wypadku było jego umyślne spowodowanie,
- wypadek wydarzył się wskutek rażącego niedbalstwa ubezpieczonego,
- ubezpieczony będący w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych w znacznym stopniu przyczynił się do spowodowania wypadku,
- ubezpieczony za okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia.
O wypadku zleceniobiorca powinien poinformować podmiot, na którego rzecz wykonuje zlecenie. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania przez płatnika zawiadomienia o wypadku, zleceniodawca ma obowiązek sporządzić kartę wypadku. Dopiero uznanie w karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy i jej prawidłowe wypełnienie dają zleceniobiorcy prawo do wypłaty zasiłku wypadkowego.
WAŻNE!
Podstawą do wypłaty zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego jest uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy w prawidłowo wypełnionej karcie wypadku.
Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego wynoszą 100% podstawy wymiaru (art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej). Podstawę wymiaru tych świadczeń oraz zasady ich wypłaty należy ustalać na podstawie przepisów ustawy zasiłkowej dla ubezpieczonych innych niż pracownicy (art. 9 ust. 3 pkt 2 ustawy wypadkowej). Podstawę wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego dla zleceniobiorców stanowi zatem przychód z okresu 12 miesięcy poprzedzających powstanie niezdolności do pracy lub z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, za pełne miesiące kalendarzowe tego ubezpieczenia – jeśli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych ubezpieczenia. W podstawie wymiaru zasiłku wypadkowego dla tej grupy ubezpieczonych należy uwzględniać przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty 13,71% podstawy wymiaru tej składki, bez względu na to, czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego, czy nie.
WAŻNE!
Od przychodu zleceniobiorcy stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku wypadkowego należy odliczyć 13,71%, bez względu na to, czy zleceniobiorca opłacał składkę na ubezpieczenie chorobowe.
Należy również pamiętać, że w sytuacji gdy zleceniobiorca przystąpił dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego i otrzymał zasiłek z tego ubezpieczenia, podstawa wymiaru tego zasiłku może być inna niż podstawa wymiaru zasiłku wypadkowego. Okres podlegania tym ubezpieczeniom (czyli również okres, z jakiego jest ustalana podstawa wymiaru) może się bowiem różnić. Ponadto podstawa wymiaru składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe jest ograniczona do 250% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, czyli może być niższa niż podstawa wymiaru składek (i równocześnie zasiłku) z ubezpieczenia wypadkowego.
Jeżeli płatnik wypłacił zleceniobiorcy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, a w wyniku postępowania powypadkowego ustalono, że niezdolność do pracy powstała w wyniku wypadku przy pracy, płatnik powinien potraktować wcześniej wypłacone świadczenie jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Dodatkowo powinien wypłacić zleceniobiorcy wyrównanie zasiłku do wysokości 100% za każdy dzień niezdolności z tytułu wypadku przy pracy. Jeśli zasiłek z ubezpieczenia chorobowego został już wykazany w dokumentach rozliczeniowych, należy dokonać odpowiedniej korekty raportów ZUS RSA i ZUS RCA złożonych za zleceniobiorcę oraz deklaracji ZUS DRA. Natomiast wyrównanie zasiłku wypadkowego trzeba wykazać w raporcie ZUS RSA i deklaracji za miesiąc, w którym zleceniobiorca je otrzyma.
Do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego mają również zastosowanie przepisy dotyczące obniżania zasiłku chorobowego o 25% w przypadku nieterminowego dostarczenia zaświadczenia lekarskiego (art. 62 ustawy zasiłkowej).
Podstawa prawna
- art. 3 ust. 3, art. 5 ust. 1 pkt 6, art. 8 ust. 1–3, art. 9 ust. 1, ust. 3 pkt 2, art. 21 ust. 1–3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.),
- § 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. Nr 236, poz. 1992),
- art. 48, art. 62 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512),
- art. 20 ust. 3 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.).