Przez członka rodziny należy rozumieć następujące osoby, niepodlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu:
- dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione oraz wnuka i dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej, do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
- małżonka,
- wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Chcesz otrzymywać więcej aktualnych informacji? Zapisz się na nasz newsletter
I. Dane organizacyjne
Bloku I nie wypełnia płatnik składek.
Pól 01 i 02 – nie wypełnia się.
II. Dane identyfikacyjne płatnika składek
Blok ten należy wypełniać ze szczególną starannością, wpisując dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA, ZUS ZFA lub we wniosku EDG-1, a w przypadku zmiany/korekty danych identyfikacyjnych płatnika składek – dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA lub wniosku EDG-1.
W polu 01 – należy wpisać numer NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadany płatnikowi przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
W polu 02 – należy wpisać numer REGON nadany płatnikowi przez Główny Urząd Statystyczny i ewidencjonowany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (numer ten może mieć 9 lub 14 znaków i należy go wpisać wraz z występującymi „0”).
Pola 03-05 – wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:
- w polu 03 – należy wpisać numer PESEL – numer ewidencyjny nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności;
- pola 04 i 05 – wypełnia się wyłącznie w sytuacji, gdy płatnikowi składek nie nadano numerów NIP, REGON lub PESEL albo jednego z nich; w polu 04 – w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej, w polu 05 – należy wpisać serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
Polecamy: Obowiązkowe czy dobrowolne – czyli zasady ubezpieczeń
W polu 06 – należy wpisać nazwę skróconą płatnika, jaka została podana w zgłoszeniu płatnika składek lub we wniosku EDG-1.
Pola 07-09 – wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:
- w polu 07 – należy wpisać nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską),
- w polu 08 – należy wpisać pierwsze imię płatnika składek,
- w polu 09 – należy wpisać datę urodzenia płatnika składek (dzień/miesiąc/rok).
III. Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej
Zgłoszenie danych o członkach rodziny identyfikowane jest w ZUS z kontem ubezpieczonego, którego płatnik składek zgłosił do ubezpieczeń na formularzu ZUS ZUA lub ZUS ZZA. W związku z powyższym ważne jest podanie w bloku III prawidłowych danych identyfikacyjnych ubezpieczonego.
W polu 01 – należy wpisać numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczeń nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności.
W polu 02 – należy wpisać numer NIP osoby zgłaszanej do ubezpieczeń (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadawany przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
Pola 03 i 04 – należy wypełnić wyłącznie w sytuacji, gdy osoba zgłaszana/zgłoszona nie posiada numerów identyfikacyjnych – NIP lub PESEL lub jednego z nich; w polu 03 – w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej, w polu 04 – należy wpisać serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
W polu 05 – należy wpisać nazwisko osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską).
W polu 06 – należy wpisać imię pierwsze osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń.
W polu 07 – należy wpisać datę urodzenia osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń (dzień/miesiąc/rok).
IV.A(V.A). Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionej do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego
W blokach IV i V podaje się dane członków rodziny ubezpieczonego.
Jeżeli osoba ubezpieczona zgłasza więcej niż dwóch członków rodziny – należy wypełnić dodatkowy formularz ZUS ZCNA.
W polu 01 – należy wpisać:
1 – w przypadku zgłaszania członka rodziny uprawnionego do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego,
2 – w przypadku utraty uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego przez członka
rodziny.
W polu 02 – należy wpisać – odpowiednio do wypełnionego pola 01 datę uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny (dzień/miesiąc/rok) lub datę utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny (dzień/miesiąc/rok).
W polu 03 – należy wpisać numer PESEL (numer ewidencyjny nadawany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności) członka rodziny ubezpieczonego.
W polu 04 – należy wpisać numer NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) członka rodziny nadawany przez urząd skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów. Jeżeli członek rodziny nie posiada numeru NIP, pole to pozostaje niewypełnione.
Pola 05 i 06 – należy wypełnić wyłącznie w sytuacji, gdy członek rodziny osoby ubezpieczonej nie posiada numerów identyfikacyjnych – NIP lub PESEL albo jednego z nich, a posiada dowód osobisty lub paszport; w polu 05 – w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej, w polu 06 – należy wpisać serię i numer dowodu osobistego , paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
W polu 07 – należy wpisać nazwisko członka rodziny osoby ubezpieczonej (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską).
W polu 08 – należy wpisać pierwsze imię członka rodziny osoby ubezpieczonej.
W polu 09 – należy wpisać datę urodzenia członka rodziny osoby ubezpieczonej (dzień/miesiąc/rok).
W polu 10 – należy wpisać, zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszego poradnika, dwuznakowy kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa.
W polu 11 – należy wpisać „X” wówczas, gdy osoba zgłaszana do ubezpieczenia zdrowotnego pozostaje z osobą ubezpieczoną we wspólnym gospodarstwie domowym.
W polu 12 – należy wpisać, zgodnie z załącznikiem nr 1, jednoznakowy kod stopnia niepełnosprawności. Dla członka rodziny, który nie posiada orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, należy wpisać „0”.
Zobacz serwis: Ubezpieczenia społeczne
Pozostałą część formularza stanowią dane adresowe.
Źródło: ZUS