Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej ustawą zdrowotną, mają prawo przede wszystkim osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ubezpieczony – chcąc skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej – musi przedstawić w zakładzie opieki zdrowotnej dowód tego ubezpieczenia. Jeżeli nie może tego uczynić w tym samym dniu, w którym ubiega się o świadczenie opieki zdrowotnej, może to zrobić w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, pod rygorem obciążenia go kosztami udzielonego świadczenia. W przypadku stanu nagłego dowód ubezpieczenia zdrowotnego może być przedstawiony nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, jeśli chory nadal przebywa w szpitalu.
Wyrejestrowanie pracownika z ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego po rozwiązaniu umowy o pracę >>
Dokument potwierdzający opłacanie składek
Z art. 49 ust. 1 ustawy zdrowotnej wynika, że dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym potwierdzanie wykonania świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego, ale jak dotychczas NFZ nie wydaje ubezpieczonym tego rodzaju kart. Z tego też względu obecnie problematykę dowodów ubezpieczenia zdrowotnego reguluje przepis przejściowy, a mianowicie art. 240 ustawy zdrowotnej. Z przepisu tego wynika, że do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. W odniesieniu do emerytów i rencistów ustawa zdrowotna jednoznacznie wskazuje, że dokumentem potwierdzającym opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne jest dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg, a także legitymacja emeryta (rencisty) wydawana na podstawie odrębnych przepisów.
Dokumentami potwierdzającymi prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z ubezpieczenia zdrowotnego są:
- w przypadku pracownika:
– zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZUA oraz aktualny raport ZUS RMUA,
– aktualne zaświadczenie zakładu pracy,
– legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy, - w przypadku przedsiębiorcy – zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZUA albo ZUS ZZA oraz aktualny dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- w przypadku osoby przebywającej na zasiłku z ubezpieczenia chorobowego lub ubezpieczenia wypadkowego – zaświadczenie ZUS,
- w przypadku osoby ubezpieczonej w KRUS – zaświadczenie lub legitymacja podstemplowana przez KRUS, a w przypadku osób prowadzących działy specjalne produkcji rolnej – dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- w przypadku emerytów i rencistów:
– legitymacja emeryta lub rencisty,
– zaświadczenie z ZUS, KRUS, Wojskowego Biura Emerytalnego, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA,
– dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg, - w przypadku bezrobotnego – aktualne zaświadczenie urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego,
- w przypadku osoby objętej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym – umowa zawarta z NFZ i zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZZA wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- w przypadku członka rodziny osoby ubezpieczonej:
– dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia członka rodziny do tego ubezpieczenia (ZUS RMUA i druk ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA),
– aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę,
– zaświadczenie KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny,
– legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
– legitymacja emeryta (rencisty) z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia (w przypadku świadczenia wypłacanego przez KRUS), - w przypadku dzieci lub wnuków uczących się, które ukończyły 18. rok życia, ale nie ukończyły 26. roku życia – dodatkowo dokument potwierdzający kontynuację nauki, tj. legitymację szkolną (studencką),
- w przypadku dzieci lub wnuków o znacznym stopniu niepełnosprawności – dodatkowo dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności,
- w przypadku studentów, którzy ukończyli 26. rok życia – zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZZA oraz legitymacja studencka lub doktorancka,
- w przypadku osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej – decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby,
- w przypadku osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EOG – zaświadczenie NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej) lub karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez właściwą instytucję innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EOG.
Okres ważności dokumentów
Jeśli chodzi o ważność ww. dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, to NFZ przyjmuje, że są one ważne przez 30 dni od:
- daty wystawienia – w przypadku zaświadczenia zakładu pracy, zaświadczenia ZUS lub KRUS,
- daty poświadczenia – w przypadku legitymacji ubezpieczeniowej,
- daty opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne – w przypadku raportu ZUS RMUA, dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- daty ważności dokumentu – w przypadku legitymacji rencisty.
Powyższe nie dotyczy jednak:
- legitymacji emeryta, która jest ważna bezterminowo,
- zaświadczenia z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego aktualnego do końca terminu jego ważności,
- decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy, która jest ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.
Podstawa prawna:
- art. 2, art. 49 ust. 1, art. 50, 240 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).