Jak prawidłowo sporządzić dokumentację do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu okresu pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Jeżeli ubezpieczony ubiega się o świadczenie rehabilitacyjne (z ubezpieczenia chorobowego lub z ubezpieczenia wypadkowego) pracodawca ma obowiązek wypełnić i złożyć do ZUS następujące dokumenty:

• oświadczenie na druku ZUS Np-7,
• zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego,
• wywiad zawodowy z miejsca pracy (chyba że oświadczenie składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność),
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku (w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy),
• decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego (w przypadku choroby zawodowej).

Prawidłowość i terminowość złożenia powyższych dokumentów jest niezbędnym warunkiem do nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

WAŻNE!

Podstawą do podjęcia przez płatnika składek lub ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego jest decyzja wydana na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej ZUS.

Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego przysługuje ubezpieczonemu, który po okresie pobierania zasiłku chorobowego przez okres 182 dni lub 270 dni (jeżeli niezdolność została spowodowana gruźlicą albo gdy przypada na okres ciąży) jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Termin na złożenie wniosku o świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne jest przyznawane na wniosek ubezpieczonego. Pracodawca powinien pouczyć pracownika o prawie ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne. Kompletną dokumentację należy złożyć do ZUS na co najmniej 6 tygodni przed zakończeniem okresu zasiłkowego (zgodnie z pouczeniem zamieszczonym na druku ZUS Np-7).

WAŻNE!

Druk Np-7 należy złożyć co najmniej na 6 tygodni przed zakończeniem pełnego okresu zasiłkowego.

Ma to na celu zachowanie ciągłości w wypłacie świadczeń za okres niezdolności do pracy. Jeśli jednak termin ten nie zostanie dotrzymany, nie będzie miało to wpływu na przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego i jego wysokość, ale może opóźnić wydanie decyzji, a tym samym wypłatę świadczenia.

Konieczność pouczenia pracownika o potrzebie złożenia wniosku o świadczenie rehabilitacyjne ciąży również na lekarzu prowadzącym, który nie później niż na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego powinien przeprowadzić badanie pracownika i ocenić, czy stan jego zdrowia uzasadnia zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego lub ewentualnie renty z tytułu niezdolności do pracy.

Skutki późnego złożenia wniosku

Zbyt późne złożenie wniosku o ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego może spowodować, że:

• pracownik z powodu choroby będzie miał usprawiedliwioną nieobecności niepłatną,
• pracodawca będzie musiał złożyć korektę deklaracji rozliczeniowych po przyznaniu świadczenia.

Okres oczekiwania na decyzję ZUS w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego jest okresem nieobecności usprawiedliwionej niepłatnej. Pracownik nie wykonuje wówczas pracy i w związku z tym nie przysługują mu żadne świadczenia. W tej sytuacji w raporcie ZUS RSA należy wpisać kod przerwy w opłacaniu składek 151 (okres usprawiedliwionej nieobecności w pracy bez prawa do wynagrodzenia lub zasiłku).

Jeżeli ZUS zdecyduje jednak o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego, trzeba będzie dokonać korekty wcześniejszych dokumentów. Prawo do zasiłku ZUS przyzna bowiem poczynając od kolejnego dnia po dniu ustania okresu zasiłkowego. Będzie to pierwszy dzień, od którego trzeba zrobić korektę. Na korygującym druku ZUS RSA należy wpisać kod świadczenia/przerwy 321 (świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego) od dnia uzyskania prawa do świadczenia.

Pracodawca powinien usprawiedliwić pracownikowi przerwę w świadczeniu pracy związaną z oczekiwaniem na decyzję ZUS w sprawie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego. Nie ma potrzeby, by pracownik składał w tym czasie wniosek o urlop bezpłatny czy wypoczynkowy.

Dokumentowanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego

Ubiegając się o świadczenie rehabilitacyjne płatnik składek musi skompletować stosowne dokumenty. Kompletną dokumentację należy złożyć w ZUS właściwym dla miejsca zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie.

Płatnik musi złożyć:

• oświadczenie do celów świadczenia rehabilitacyjnego na druku ZUS Np-7

Oświadczenie do celów świadczenia rehabilitacyjnego (druk ZUS Np-7) wypełnia przede wszystkim osoba ubiegająca się o to świadczenie. Jednak na pracodawcy ciąży obowiązek uzupełnienia formularza w części II i III o informacje z zakresu ubezpieczenia i niezdolności do pracy ubezpieczonego (jeśli firma wypłaca zasiłki chorobowe).

Część II. Informacja o ubezpieczeniu (wypełnia płatnik)

Płatnik zasiłku w części III podaje informację o okresie niezdolności do pracy wnioskodawcy z wyszczególnieniem, przez jaki okres pobierał on wynagrodzenie za czas choroby, a przez jaki okres zasiłek chorobowy. Należy również podać przewidywaną datę wyczerpania przez ubezpieczonego okresu zasiłkowego.

Część III. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik zasiłku chorobowego)

W sytuacji gdy o świadczenie rehabilitacyjne pracownik ubiega się z ubezpieczenia wypadkowego, część III świadczenia płatnik zasiłku powinien wypełnić w następujący sposób:

Część III. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik zasiłku chorobowego)

Część III należy pozostawić bez wypełnienia wtedy, gdy druk Np-7 zostanie przekazany przez:

• ubezpieczonego lub
• pracodawcę, ale niebędącego płatnikiem zasiłku dla ubezpieczonego, za którego jest składany wniosek o świadczenie rehabilitacyjne.

Uzupełnienia tych danych powinien dokonać ZUS na podstawie posiadanych danych w systemie informacyjnym.

Obowiązek złożenia druku ZUS Np-7 ma również ubezpieczony, jeżeli ubiega się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres, po wyczerpaniu okresu pobierania świadczenia przyznanego na okres krótszy niż 12 miesięcy. Wówczas nie jest wymagane wypełnienie części II i III oświadczenia.

• zaświadczenie o stanie zdrowia ZUS N-9

Jeżeli lekarz stwierdzi, że po zakończonym okresie zasiłkowym dalsze leczenie lub rehabilitacja prowadzone przez maksymalny okres do 12 miesięcy rokują odzyskanie przez pracownika zdolności do pracy, powinien go poinformować o potrzebie złożenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Lekarz wystawia wówczas zaświadczenie na druku ZUS N-9.

Zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być wypełnione przez lekarza, który prowadzi leczenie ubiegającego się o świadczenie. Może być ono wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku. Oznacza to, że jest ono ważne przez miesiąc od dnia wypełnienia.

Przekazanie pracownikowi informacji o potrzebie złożenia wniosku o świadczenie rehabilitacyjne przez lekarza prowadzącego nie zawsze jest możliwe do zrealizowania. Jeżeli w okresie zasiłkowym pracownik leczy się u dwóch lub więcej lekarzy i każdego z nich nie informuje o okresach niezdolności do pracy, to wówczas może zdarzyć się sytuacja, że żaden z tych lekarzy nie wie, kiedy zostanie wyczerpany okres zasiłkowy. Żaden z nich nie dokona zatem oceny stanu zdrowia pracownika w stosownym czasie i nie poinformuje go o potrzebie złożenia wniosku o świadczenie rehabilitacyjne.

WAŻNE!

Zaświadczenie o stanie zdrowia ZUS N-9 ważne jest miesiąc od dnia jego wystawienia.

Wywiad zawodowy z miejsca pracy ZUS N-10

Druk ten w całości wypełnia pracodawca, wskazując w nim:

• wykształcenie pracownika,
• charakter wykonywanej przez pracownika pracy,
• wymiar czasu pracy,
• warunki pracy – stopień ciężkości wykonywanej pracy.

Wywiad zawodowy nie musi być przedkładany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

W sytuacji zajścia wypadku przy pracy płatnik musi załączyć do wniosku o świadczenie rehabilitacyjne:

• kartę wypadku (w razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy przez ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, np. zleceniobiorcy) lub
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy ubezpieczonego będącego pracownikiem).

Za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych (art. 237 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy), jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.

Dokumentowanie świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego

Do przyznania i wypłaty przez ZUS świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego konieczne jest wypełnienie druku ZUS Z-10.

W druku tym osoba ubiegająca się o świadczenie informuje o:

• nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,
• braku prawa do: zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
• niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,
• niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Okres, za jaki przysługuje świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Lekarz orzecznik ZUS przyznając świadczenie rehabilitacyjne może orzec uprawnienia do świadczenia na okres krótszy, np. 6 miesięcy. Jeżeli ubezpieczony po tym okresie będzie wymagał dalszego leczenia lub rehabilitacji, może ubiegać się o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego, aż do wykorzystania 12 miesięcy.

W związku z chorobą i kończącym się okresem zasiłkowym pracownik wystąpił o ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Lekarz orzecznik ZUS przyznał prawo do świadczenia na 3 miesiące. W okresie przyznanego świadczenia pracownik nie odzyskał zdolności do pracy, dlatego ponownie złożył wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Lekarz orzecznik ustalił uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego na kolejne 5 miesięcy. Jeżeli po tym okresie pracownik będzie nadal niezdolny do pracy z powodu choroby, może ubiegać się o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego aż do wykorzystania 12 miesięcy, a więc maksymalnie o 4 miesiące: 12 – (3 + 5) = 4.

WAŻNE!

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do odzyskania zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne jest wypłacane w wysokości:

• 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy (90 dni),
• 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za pozostały okres,
• 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego – jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres ciąży lub jest spowodowana wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową.

Pracownica 5 czerwca 2012 r. uległa wypadkowi w drodze z pracy do domu i od tego dnia przebywała na zwolnieniu lekarskim. Wynagrodzenie oraz zasiłek chorobowy za cały 182-dniowy okres zasiłkowy (do 3 grudnia 2012 r.) był wypłacany w wysokości 100% podstawy wymiaru. Od 4 grudnia 2012 r., zgodnie z decyzją ZUS wydaną na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, ma prawo do świadczenia rehabilitacyjnego przez okres 9 miesięcy w wysokości 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego od 4 grudnia 2012 r. do 3 marca 2013 r. (90 dni) oraz w wysokości 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego od 4 marca do 30 sierpnia 2013 r. (za pozostały okres).

Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego podlega waloryzacji od pierwszego dnia okresu, za który świadczenie zostało przyznane. Jeśli wskaźnik nie przekracza 100%, podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjmowana do obliczenia świadczenia nie podlega waloryzacji ani obniżeniu.

WAŻNE!

Jeżeli wskaźnik waloryzacji jest niższy niż 100%, świadczenie rehabilitacyjne należy naliczać od niezwaloryzowanej podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

Pracownik otrzymał świadczenie rehabilitacyjne od 30 stycznia 2013 r. Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego wynosiła 4000 zł. W związku z tym, że wskaźnik obowiązujący w I kwartale 2013 r. wynosi 96,3%, podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego pozostanie bez zmiany.

Podstawa prawna:

• art. 53 § 1 pkt 1 lit. b i § 3, art. 237 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy,
• art. 2, art. 8, art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.),
• § 1, § 2, § 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2012 r. poz. 444),
• art. 3, art. 6, art. 9, art. 21–22 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.),
• obwieszczenie Prezesa ZUS z 15 listopada 2012 r. w sprawie wskaźnika waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjętej do obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego w I kwartale 2013 r. (M.P. z 2012 r. poz. 901).