Jeżeli zostanie udowodnione, że wyłączną przyczyną wypadku pracownika było umyślne lub spowodowane rażącym niedbalstwem naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, wówczas nie będzie mu przysługiwał zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego. W takiej sytuacji będą mu przysługiwały świadczenia z ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli natomiast nie zostanie udowodnione, że pracownik umyślnie naruszył przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia lub jeżeli umyślne naruszenie przepisów nie było wyłączną przyczyną wypadku, pracownik uzyska prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
Wypadkiem przy pracy jest zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj. podczas lub w związku z wykonywaniem zwykłych czynności lub poleceń przełożonego, wykonywania czynności na rzecz pracodawcy nawet bez jego polecenia, a także w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania pracy. Na równi z wypadkiem przy pracy traktuje się wypadek, któremu uległ pracownik np. w czasie podróży służbowej (art. 3 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej).
Z tytułu wypadku przy pracy pracownikowi przysługują m.in. następujące świadczenia:
- zasiłek chorobowy,
- świadczenie rehabilitacyjne,
- zasiłek wyrównawczy,
- jednorazowe odszkodowanie,
- renta z tytułu niezdolności do pracy.
Zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują ubezpieczonemu w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej).
Jednak świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione umyślne lub spowodowane rażącym niedbalstwem naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia. Świadczenie to nie przysługuje ubezpieczonemu również wtedy, gdy przyczynił się on w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub psychotropowych.
Ciężar udowodnienia okoliczności wskazujących, że wyłączną przyczyną wypadku było umyślne lub spowodowane rażącym niedbalstwem naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spoczywa na pracodawcy. Stanowisko to potwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 23 listopada 2004 r. (II UK 30/04), w którym stwierdził, że „winę lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy konkretnie udowodnić. Nie wystarczy wykazanie nieprzestrzegania przepisów bhp”.
W uzasadnieniu do wyroku z 4 grudnia 2008 r. (II UK 106/08, OSNP 2010/11–12/143) Sąd Najwyższy wskazał, że wyrażenie „rażące niedbalstwo” jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które nie daje podstaw, aby przypisać pracownikowi zamiar popełnienia czynu. Przez działanie z rażącym niedbalstwem należy rozumieć m.in. sytuację, w której poszkodowany pracownik zdaje sobie sprawę z grożącego mu niebezpieczeństwa, gdyż zwykle ono występuje w takich okolicznościach faktycznych (tzn. gdy każdy przeciętnie przezorny człowiek ocenia je jako ewidentne), a mimo to z naruszeniem przepisów bhp naraża się na to niebezpieczeństwo, ignorując następstwa swojego zachowania. Niedbalstwo pracownika będące wyłączną przyczyną wypadku przy pracy wyłącza prawo do świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego tylko wtedy, gdy ma charakter rażący, a więc graniczący z umyślnością.
Jeżeli po przeprowadzeniu postępowania powypadkowego okaże się, że wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było umyślne (bądź spowodowane rażącym niedbalstwem) naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia lub zdrowia, to w takiej sytuacji zasiłek ani żadne inne świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego nie będą przysługiwać pracownikowi. Wówczas należy mu wypłacić świadczenia z ubezpieczenia chorobowego, tj.:
- wynagrodzenie chorobowe przez pierwsze 33/14 dni niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym, w wysokości 80% podstawy wymiaru, chyba że u danego pracodawcy przepisy wewnątrzzakładowe przewidują wypłatę wynagrodzenia chorobowego w wyższej wysokości,
- zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru lub 70% podstawy wymiaru za pobyt ubezpieczonego w szpitalu (w przypadku pracownika, który ukończył 50 lat – 80% podstawy wymiaru za pobyt w szpitalu za okres od 15. do 33. dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym), chyba że niezdolność do pracy przypada na okres ciąży – wówczas należy wypłacić świadczenie w wysokości 100% podstawy wymiaru,
- świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 90% podstawy wymiaru przez pierwsze 3 miesiące, 75% podstawy wymiaru za pozostały okres pobierania tego świadczenia, chyba że niezdolność do pracy przypada na okres ciąży – wówczas należy wypłacić 100% podstawy wymiaru za cały okres pobierania tego świadczenia.
Jeżeli pracownikowi nie przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, należy mu wypłacić świadczenia z ubezpieczenia chorobowego za okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy.
W przypadku ww. pracownika, jeżeli po przeprowadzeniu postępowania powypadkowego okaże się, że pracownik umyślnie (lub przez rażące niedbalstwo) naruszył przepisy bhp oraz jeżeli naruszenie to stanowiło wyłączną przyczynę wypadku, nie będą mu przysługiwały świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. W takiej sytuacji trzeba wypłacić pracownikowi wynagrodzenie chorobowe za okres 33/14 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, jeżeli nie wykorzystał on jeszcze tego limitu, a następnie zasiłek z ubezpieczenia chorobowego – jeżeli pracodawca jest płatnikiem zasiłków w 2012 r. Gdy pracownik w dalszym ciągu będzie niezdolny do pracy, ale rokowania na odzyskanie zdolności do dalszej pracy będą pozytywne, wówczas będzie mógł starać się o świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli natomiast okaże się, że pracownik wprawdzie naruszył umyślnie (bądź przez rażące niedbalstwo) przepisy bhp, jednak naruszanie to nie stanowiło wyłącznej przyczyny wypadku, lub jeżeli dokonał naruszenia przepisów nieumyślnie, wtedy pracownikowi będą przysługiwały świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.