Obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z tego ubezpieczenia członków rodziny spoczywa na osobie ubezpieczonej, która dokonuje powyższego zgłoszenia za pośrednictwem płatnika składek. O wystąpieniu konieczności wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego pracownik powinien powiadomić pracodawcę. Płatnik składek, który nie zgłasza wymaganych ustawą danych lub zgłasza nieprawdziwe dane, podlega karze grzywny do 5000 zł. W związku z powyższym są Państwo zobligowani do sporządzenia dokumentów wyrejestrowujących i zgłoszeniowych członków rodziny do/z ubezpieczenia zdrowotnego z prawidłowymi datami.
UZASADNIENIE
Osoby podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu mają obowiązek zgłosić do tego ubezpieczenia członków swojej rodziny, którzy nie spełniają warunków do objęcia tym ubezpieczeniem z innego tytułu.
Członkiem rodziny ubezpieczonego, zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej, są:
- dzieci (własne, małżonka, przysposobione, wnuki, dzieci obce, których ubezpieczony jest opiekunem prawnym lub dziecko obce przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia przez te dzieci 18 lat, a jeżeli dalej się kształcą – do ukończenia 26 lat; wiek nie ma znaczenia jedynie w sytuacji, gdy dziecko posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi),
- małżonek,
- wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (ojciec, matka, babcia, dziadek).
W niektórych sytuacjach ubezpieczony ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, który ma inny tytuł do tego ubezpieczenia. Chodzi o przypadki wymienione w art. 66 ust. 2 ustawy zdrowotnej, w których status członka rodziny zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tego innego tytułu, tj. gdy członek rodziny jest:
- uczniem, studentem, uczestnikiem studiów doktoranckich lub słuchaczem zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty,
- dzieckiem przebywającym w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej lub dzieckiem do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego, które nie przebywa w wymienionych placówkach,
- osobą pobierającą zasiłek stały z pomocy społecznej,
- osobą, która uzyskała w Polsce status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objętą indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej,
- osobą pobierającą świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,
- osobą objętą indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny,
- osobą uprawnioną do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu.
Oznacza to, że wyżej wymienione osoby, spełniające równocześnie warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu bycia członkiem rodziny, podlegają temu ubezpieczeniu jako członkowie rodziny. Nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu ze swojego tytułu.
Powyższa zasada nie ma jednak zastosowania do małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu (art. 66 ust. 3 ustawy zdrowotnej).
Od 1 stycznia 2009 r. status członka rodziny nie zwalnia natomiast z obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby bezrobotnej – zarówno z prawem, jak i bez prawa do zasiłku.
PRZYKŁAD
Mąż pracownicy jest studentem i nigdzie nie pracuje. Studia ukończył 15 lipca 2010 r. Mimo że status studenta jest tytułem do ubezpieczenia zdrowotnego, to uczelnia nie zgłosiła męża pracownicy do tego ubezpieczenia, ponieważ status członka rodziny miał pierwszeństwo (zwalniał z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu nauki). Pracownica musiała go zgłosić (za pośrednictwem pracodawcy) do tego ubezpieczenia jako członka rodziny. Od 16 lipca 2010 r. mąż pracownicy jest zarejestrowany w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna. Od tego dnia mąż pracownicy został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez urząd pracy. Status członka rodziny nie zwalnia już z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu.
Obowiązek sporządzenia i przekazania do ZUS wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny ubezpieczonego powstaje, gdy ubezpieczony, który zgłosił członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, traci tytuł do ubezpieczenia (np. w związku z rozwiązaniem stosunku pracy czy zakończeniem trwania umowy zlecenia).
Płatnik składek musi go wówczas wyrejestrować z tych ubezpieczeń. Równocześnie musi wyrejestrować członków rodziny, których ten ubezpieczony zgłosił do ubezpieczenia zdrowotnego, na druku ZUS ZCNA.
Termin na sporządzenie tych wyrejestrowań to 7 dni od dnia ustania tytułu ubezpieczenia.
WAŻNE!
Wraz z wyrejestrowaniem z ubezpieczeń pracownika czy zleceniobiorcy należy wyrejestrować członków rodziny zgłoszonych przez niego do ubezpieczenia zdrowotnego.
PRZYKŁAD
31 lipca 2010 r. płatnik składek rozwiązał umowę o pracę z Mirosławem R., który zgłaszał do ubezpieczenia zdrowotnego swojego syna jako członka rodziny. Pracodawca musi wyrejestrować pracownika z ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS ZWUA oraz wyrejestrować jego syna z ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS ZCNA. Obydwa druki musiał złożyć w terminie 7 dni od dnia rozwiązania stosunku pracy, tj. najpóźniej do 7 sierpnia 2010 r., podając jako datę wyrejestrowania z ubezpieczeń 1 sierpnia 2010 r.
Obowiązek wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego powstaje również wtedy, gdy przestaje on spełniać warunki do podlegania temu ubezpieczeniu lub uzyskuje inny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (np. podejmuje pracę). Ubezpieczony powinien poinformować o tych okolicznościach płatnika składek, a płatnik składek musi dokonać wyrejestrowania na druku ZUS ZCNA w terminie 7 dni od dnia ustania uprawnień członka rodziny do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.
PRZYKŁAD
Płatnik składek, na wniosek pracownika, zgłosił do ubezpieczenia zdrowotnego – jako członka rodziny – córkę tej osoby. 13 lipca 2010 r. pracownik powiadomił swojego pracodawcę, że jego córka od 12 lipca 2010 r. pracuje na podstawie umowy o pracę. Wobec tego płatnik składek jest zobowiązany przekazać do ZUS formularz ZUS ZCNA, podając w nim dzień 12 lipca 2010 r. jako datę wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny z kodem przyczyny wyrejestrowania „100” (ustanie tytułu do ubezpieczeń/ubezpieczenia).
Z powyższego wynika, że to ubezpieczony ma obowiązek zarówno zgłaszać członków swojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, jak i wyrejestrowywać ich z tego ubezpieczenia. Robi to za pośrednictwem płatnika składek. Jeżeli ubezpieczony nie powiadomi płatnika o utracie uprawnień członka rodziny do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, nie jest on w stanie przekazać do ZUS stosownego, prawidłowego wyrejestrowania. Tym samym ubezpieczony naraża płatnika składek na karę grzywny do 5000 zł. Taka kara może być nałożona wówczas, gdy płatnik składek nie zgłasza wymaganych ustawą danych lub zgłasza nieprawdziwe dane (art. 98 ust. 1 pkt 2 ustawy systemowej).
Podstawa prawna
- art. 3 ust. 2 pkt. 5 i pkt 6, art. 5 ust. 3, art. 67 ust. 3, art. 66, art. 69, art. 74 i art. 77 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.),
- art. 36 ust. 11, art. 98 ust. 1 pkt. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.),
- § 1 ust. 1 pkt. 2, § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz.U. Nr 186, poz. 1444).