Z tytułu wypadku przy pracy zleceniobiorcy przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego niezależnie od tego, czy przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego czy nie. Jeśli zdarzenie zostanie zakwestionowane jako wypadek przy pracy, wówczas zleceniobiorca nie będzie miał prawa do żadnego świadczenia ani z ubezpieczenia chorobowego, ani z wypadkowego. W takiej sytuacji będzie musiał zwrócić świadczenie, jeśli błędne ustalenie prawa do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego nastąpiło z jego winy.
Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy przysługują osobom podlegającym ubezpieczeniu wypadkowemu niezależnie od tego, czy dana osoba podlega ubezpieczeniu chorobowemu czy nie. Jeżeli w trakcie wykonywanej pracy osoba podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu uległa wypadkowi przy pracy, przysługują jej świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Ma wówczas prawo do zasiłku chorobowego, a po wyczerpaniu zasiłku chorobowego ma prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, jeśli ubezpieczony jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.
Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu, m.in. podczas wykonywania pracy na podstawie umowy zlecenia. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy – w stosunku do wykonawcy zlecenia – dokonuje w karcie wypadku podmiot, na którego rzecz jest wykonywana praca na podstawie umowy zlecenia (zleceniodawca). Poszkodowany będący zleceniobiorcą zgłasza wypadek zleceniodawcy, jeżeli jego stan na to pozwala, a jeśli nie, to takiego zgłoszenia dokonują świadkowie. Zdarzenie to uznaje się za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia jego okoliczności i przyczyn, w szczególności przez:
- zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności;
- dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;
- przesłuchanie poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
- przesłuchanie świadków wypadku;
- zebranie innych dowodów, dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.
Kwalifikacji prawnej zdarzenia dokonuje zleceniodawca. Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę do takiego stwierdzenia. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – zleceniodawca sporządza kartę wypadku. Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku zleceniodawca powiadamia na piśmie ZUS o wszczęciu postępowania powypadkowego, w którym może uczestniczyć przedstawiciel ZUS.
WAŻNE!
Jeżeli zleceniodawca nie zakwalifikuje zdarzenia jako wypadek przy pracy, musi swoje stanowisko uzasadnić i wskazać dowody na jego potwierdzenie.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy na skutek wypadku przy pracy w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego, niezależnie od okresu podlegania temu ubezpieczeniu (tj. bez okresu wyczekiwania). Zasiłek ten przysługuje więc od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru, na podstawie dokumentów potwierdzających przyczyny jego powstania (karta wypadku przy pracy). Prawo do zasiłków z ubezpieczenia wypadkowego ustalają i zasiłki te wypłacają płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa oraz ich wypłaty.
Podstawę wymiaru zasiłku stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, czyli podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Podstawę tę u zleceniobiorców stanowi przychód uzyskiwany ze zlecenia w rozumieniu przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, jeżeli w umowie tej określono odpłatność za jej wykonywanie kwotowo, w kwotowej stawce godzinowej lub akordowej albo prowizyjnie.
Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego zleceniobiorcom stosuje się zasady określone w ustawie zasiłkowej (art. 9 ust. 3 pkt 3 ustawy wypadkowej). I tak, przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego m.in. dla ubezpieczonych będących zleceniobiorcami w każdym przypadku uwzględnia się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe, niezależnie od tego, czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego czy nie. Takie stanowisko zajął ZUS w poradniku zamieszczonym na stronie www.zus.pl.
WAŻNE!
Podstawą wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego dla zleceniobiorcy jest przychód, stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty 13,71% podstawy wymiaru, niezależnie od tego, czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego czy nie.
Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest obliczana z przychodu ubezpieczonego za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc powstania niezdolności do pracy albo z faktycznego okresu ubezpieczenia, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12-miesięcznego okresu.
PRZYKŁAD
Zleceniobiorca miał we wrześniu 2012 r. wypadek zakwalifikowany jako wypadek przy pracy. Jest wynagradzany stawką godzinową 20 zł/godz. Podstawę wymiaru zasiłku należy mu obliczyć z wynagrodzeń za okres od września 2011 r. do sierpnia 2012 r. W tym okresie nie chorował i otrzymywał płatności za czas w pełni poświęcony na wykonanie zlecenia. Według rachunków przedłożonych zleceniodawcy, wykonawca przepracował łącznie 1929 godzin, za które otrzymał wynagrodzenie w wysokości 38 580 zł (1929 godz. x 20 zł/godz.). Podstawę wymiaru zasiłku należy obliczyć w następujący sposób:
38 580 zł : 12 miesięcy = 3215 zł – przeciętny miesięczny przychód, a po odliczeniu części 13,71% finansowanej ze środków ubezpieczonego 2774,22 zł – miesięczne wynagrodzenie stanowiące podstawę wymiaru.
Zasiłek w wysokości 100% za 14 dni choroby z powodu wypadku wynosi:
2774,22 zł : 30 dni = 92,47 zł,
92,47 zł x 14 dni = 1294,58 zł.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:
- nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
- nieuznania w protokole powypadkowym lub w karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej,
- gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają bezpodstawne stwierdzenia.
Odmowa przyznania świadczeń z tych powodów następuje w drodze decyzji ZUS. Jeżeli w protokole powypadkowym lub w karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.
Jeżeli zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego został wypłacony nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek np. sfałszowanego zwolnienia lekarskiego o niezdolności, która została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa albo jeżeli ubezpieczony wezwany do lekarza ZUS uniemożliwił przeprowadzenie badania, wypłacone kwoty zasiłku podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Jeśli natomiast świadczenia z ubezpieczenia społecznego, a więc również z wypadkowego, zostały wypłacone nienależnie z winy płatnika składek (np. podał nieprawdziwe informacje), to ten płatnik zwraca nienależnie wypłacone świadczenie wraz z odsetkami za zwłokę.
W przypadku gdy zachodzą okoliczności, z powodu których ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym przysługiwałyby świadczenia chorobowe z ubezpieczenia chorobowego. Jeśli jednak taka osoba nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu, to nie uzyska żadnych świadczeń z tego tytułu.
Podstawa prawna:
- art. 3 ust. 3 pkt 6, art. 5 ust. 1 pkt 7, art. 6 ust. 1, art. 7–10, art. 21, art. 58 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.),
- art. 12 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.),
- art. 3 pkt 4, art. 48, art. 66 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.).