Aby pracownik nabył prawo do świadczenia chorobowego, musi upłynąć odpowiedni okres wyczekiwania (okres ubezpieczenia chorobowego), przed upływem którego pracownikowi nie należy się żadne świadczenie za czas niezdolności do pracy. Świadczenia za czas choroby nie przysługują pracownikowi także wtedy, gdy na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje on prawo do wynagrodzenia, przebywa na urlopie bezpłatnym, wychowawczym, macierzyńskim, jest tymczasowo aresztowany lub odbywa karę pozbawienia wolności. Natomiast w sytuacji, gdy pracownik przez okres orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową albo wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem, traci prawo do świadczenia chorobowego.
Okres wyczekiwania
Okres wyczekiwania jest to okres ubezpieczenia chorobowego, po upływie którego ubezpieczony nabywa prawo do wynagrodzenia chorobowego lub zasiłku chorobowego. Wynosi on:
- 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeśli jest ono obowiązkowe (np. w przypadku pracowników),
- 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeśli jest ono dobrowolne (np. w przypadku zleceniobiorców).
Przed upływem tego okresu żadne świadczenie z ubezpieczenia chorobowego ubezpieczonemu nie przysługuje.
Do okresu 30- lub 90-dniowego nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego należy doliczyć poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu pod warunkiem, że przerwa w podleganiu jest nie dłuższa niż 30 dni albo była spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej (art. 4 ust. 2 ustawy zasiłkowej).
PRZYKŁAD
Pracownik był zatrudniony w firmie X od 2010 r. Zwolnił się 15 czerwca br., natomiast od 1 sierpnia rozpoczął nową pracę w firmie Y. W nowej pracy przedłożył zwolnienie lekarskie od 5 sierpnia br. Pracownikowi nie przysługuje świadczenie chorobowe, gdyż nie upłynął jeszcze 30-dniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku. Do okresu wyczekiwania nie należy wliczać poprzedniego okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu w firmie X, ponieważ przerwa w podleganiu ubezpieczeniu przekroczyła 30 dni.
WAŻNE!
Jeżeli ubezpieczony stanie się niezdolny do pracy w trakcie okresu wyczekiwania, zasiłek chorobowy nie przysługuje mu do upływu okresu wyczekiwania.
PRZYKŁAD
Pracownik został objęty obowiązkowym ubezpieczeniem chorobowym od 1 lipca 2011 r. Wcześniej, przez okres 24 miesięcy, nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu z żadnego tytułu. Ubezpieczony stal się niezdolny do pracy 26 lipca 2011 r. i przedłożył zwolnienie lekarskie do 15 sierpnia 2011 r. Prawo do wynagrodzenia chorobowego nabędzie począwszy od 31 lipca 2011 r., a więc po upływie 30-dniowego okresu wyczekiwania.
Prawo do wynagrodzenia chorobowego
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów szczególnych zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te należy jednak wliczać do okresu zasiłkowego.
Dotyczy to m.in. wynagrodzenia chorobowego wypłacanego na podstawie przepisów Kodeksu pracy, które przysługuje przez okres:
- 33 dni w roku kalendarzowym,
- 14 dni w roku kalendarzowym w przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia.
Okres ten należy wliczać do okresu zasiłkowego.
Okres 33 lub 14 dni niezdolności do pracy, za który przysługuje wynagrodzenie chorobowe, należy ustalać sumując poszczególne okresy niezdolności do pracy przypadające w danym roku kalendarzowym, nawet jeśli między nimi wystąpiły przerwy oraz jeżeli pracownik w danym roku kalendarzowym był zatrudniony u więcej niż jednego pracodawcy.
Pracownikami, którzy nie nabędą prawa do zasiłku chorobowego z powodu uprawnień do wynagrodzenia za czas choroby, są również nauczyciele akademiccy. Nauczyciel akademicki zachowuje prawo do wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek:
- choroby,
- odosobnienia w związku z chorobą zakaźną,
- wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo
- choroby przypadającej w czasie ciąży, a także
- poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów.
Nauczyciel akademicki zachowuje prawo do wynagrodzenia i zasiłku chorobowego obliczanego na zasadach przewidzianych w art. 92 Kodeksu pracy, z tym że prawo do dodatku funkcyjnego nauczyciel akademicki zachowuje przez okres nieprzekraczający 3 miesięcy.
Od 1 października br. nauczycielom akademickim – w okresie ich czasowej niezdolności do pracy – świadczenia chorobowe będą przysługiwać na ogólnych zasadach, takich jakie obowiązują innych pracowników. Oznacza to, że przez pierwsze 33 dni (14 dni) niezdolności do pracy w roku kalendarzowym nauczycielowi akademickiemu będzie przysługiwać wynagrodzenie chorobowe wypłacane przez pracodawcę na podstawie art. 92 Kodeksu pracy, a po upływie tego okresu nabędzie on prawo do świadczenia chorobowego z ubezpieczenia społecznego.
Okresy, za które nie przysługuje zasiłek
Zasiłek chorobowy nie przysługuje także za okresy niezdolności do pracy przypadającej w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności (z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania). Przy czym okresów niezdolności do pracy powstałej w ww. czasie nie należy wliczać do okresu zasiłkowego.
PRZYKŁAD
Osoba odbywająca karę pozbawienia wolności, od 1 kwietnia 2011 r. została zatrudniona przez zakład karny na umowę zlecenia do wykonywania prac porządkowych. Z tego tytułu została zgłoszona do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych oraz do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. 31 lipca 2011 r. ubezpieczony stał się niezdolny do pracy z powodu zapalenia oskrzeli i uzyska z tego tytułu prawo do zasiłku chorobowego, ponieważ posiada co najmniej 30-dniowy okres ubezpieczenia chorobowego.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje w okresie przerwy w ubezpieczeniu (np. podczas przebywania na urlopie bezpłatnym). Jeżeli jednak niezdolność do pracy rozpoczęła się w czasie przerwy, ale w dalszym ciągu trwa po jej zakończeniu, zasiłek chorobowy przysługuje za okres przypadający po zakończeniu przerwy spowodowanej np. urlopem bezpłatnym czy urlopem wychowawczym.
PRZYKŁAD
Pracownik przebywał na urlopie bezpłatnym od 1 do 31 lipca 2011 r. W tym czasie rozchorował się i uzyskał zwolnienie lekarskie na okres od 14 lipca do 17 sierpnia 2011 r. W okresie urlopu bezpłatnego zasiłek chorobowy nie będzie przysługiwać. Prawo do zasiłku chorobowego będzie przysługiwało pracownikowi za okres po zakończeniu urlopu, tj. od 1 do 17 sierpnia 2011 r.
W sytuacji gdy pracownik podejmuje w trakcie urlopu bezpłatnego czy wychowawczego pracę u innego pracodawcy, może on mieć prawo do zasiłku chorobowego z tytułu zatrudnienia u drugiego pracodawcy. W tym przypadku istotne jest to, na jakiej podstawie pracownik świadczy pracę. Jeśli jest to umowa o pracę, wówczas ubezpieczenie chorobowe jest obowiązkowe i pracownik w razie choroby ma prawo do świadczenia chorobowego. Jeżeli pracownik świadczy pracę na podstawie umowy zlecenia, nabędzie prawo do świadczenia chorobowego, jeżeli przystąpi do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Natomiast jeśli zawarł umowę o dzieło, żadne świadczenia z ubezpieczenia chorobowego nie będą mu przysługiwać, gdyż umowa ta nie stanowi tytułu do ubezpieczeń społecznych.
Gdy winę za powstanie niezdolności do pracy ponosi pracownik
Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w takim przypadku za cały okres niezdolności do pracy. Umyślnie popełnione przestępstwo lub wykroczenie, na skutek którego pracownik stał się niezdolny do pracy, musi zostać stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu.
PRZYKŁAD
Pracownik umyślnie wywołał pożar w miejscu publicznym. Zdarzenie to spowodowało wiele obrażeń u pracownika i innych osób. W ich wyniku pracownik stał się niezdolny do pracy. Sąd uznał go za winnego popełnienia przestępstwa umyślnego spowodowania zdarzenia zagrażającego życiu, zdrowiu lub mieniu. Tym samym, za okres niezdolności do pracy będącej następstwem umyślnie spowodowanego przestępstwa zasiłek chorobowy nie przysługuje.
Ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za pierwsze 5 dni tej niezdolności. Lekarz, który stwierdza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu, powinien wpisać kod C na zwolnieniu lekarskim.
PRZYKŁAD
Pracownik złożył zwolnienie lekarskie na okres od 25 lipca do 5 sierpnia 2011 r. z kodem literowym C. Zasiłek chorobowy nie przysługuje mu za pierwsze 5 dni tej niezdolności do pracy, tj. od 25 do 29 lipca 2011 r.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje także w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane. Wówczas pracownik nie ma prawa do zasiłku za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej tym zwolnieniem. Jeśli zasiłek został wypłacony, podlega zwrotowi.
PRZYKŁAD
Lekarz prowadzący wpisał na zwolnieniu lekarskim okres niezdolności do pracy od 5 do 10 sierpnia 2011 r. Pracownik przerobił podane daty na okres od 3 do 20 sierpnia 2011 r. Pracownikowi nie będzie się należało prawo do zasiłku chorobowego.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje również ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, który został odsunięty od pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.
Utrata prawa do zasiłku
Pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego, jeśli w okresie zwolnienia lekarskiego wykonuje pracę albo wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. Są to dwie niezależne od siebie przyczyny.
Pojęcie pracy należy rozumieć szeroko, czyli jako działalność zarobkową podejmowaną na różnych podstawach (np. umowa o pracę, umowa zlecenia, prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej), a także tzw. pracę na czarno. Pogląd ten potwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 5 kwietnia 2005 r. (sygn. akt I UK 370/04), w którym uznał, że „pracą zarobkową, której wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, jest każda aktywność ludzka zmierzająca do osiągnięcia zarobku, w tym pozarolnicza działalność gospodarcza, choćby nawet polegająca na czynnościach nieobciążających w istotny sposób organizmu przedsiębiorcy i zarazem pracownika pozostającego na zwolnieniu lekarskim”.
Natomiast wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem oznacza wszelkie zachowania, które są niewłaściwe dla chorej osoby, które mogą pogorszyć jej stan zdrowia, uniemożliwiając powrót do zdrowia i odzyskanie zdolności do pracy w okresie przewidzianym w zwolnieniu lekarskim. Przykładowo, wykonywanie pracy na działce w trakcie zwolnienia lekarskiego może w określonej sytuacji prowadzić do uznania, iż jest to wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem. Pogląd ten został potwierdzony przez Sąd Najwyższy w wyroku z 4 listopada 2009 r. (sygn. akt I UK 140/09), w którym stwierdził, że „wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy jest zawsze wykorzystywaniem zwolnienia niezgodnie z jego celem. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W jego osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję”.
Konsekwencją wykonywania pracy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem jest utrata prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego.
PRZYKŁAD
Pracownik był nieprzerwanie niezdolny do pracy od 1 lipca do 12 sierpnia 2011 r. W trakcie zwolnienia lekarskiego dotyczącego okresu od 1 do 17 lipca 2011 r. została przeprowadzona kontrola, która wykazała, że pracownik ten wykonywał pracę zarobkową. Utracił on więc prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 17 lipca 2011 r., a za okres kolejnego zwolnienia zasiłek chorobowy zostanie wypłacony.
Utrata prawa do zasiłku chorobowego w przypadku ustalenia, że ubezpieczony wykonuje w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową jest związana z funkcją rekompensacyjną, jaką pełni zasiłek chorobowy. Zasiłek ma bowiem zrekompensować utracone przez ubezpieczonego wynagrodzenie czy przychód. Ponadto zwolnienie lekarskie ma służyć rekonwalescencji i odzyskaniu zdolności do pracy.
W przypadku stwierdzenia wykonywania pracy zarobkowej w czasie orzeczonej niezdolności do pracy nie jest wymagane ustalenie, czy praca ta miała wpływ na pogorszenie stanu zdrowia ubezpieczonego. Tym samym „w sprawie o zasiłek chorobowy nie ma znaczenia dowód z opinii medycznej na okoliczność, czy wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy miało wpływ na stan zdrowia ubezpieczonego” (wyrok Sądu Najwyższego z 6 lutego 2008 r., sygn. akt II UK 10/2007).
Podstawa prawna
- art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 12, art. 14, art. 15, art. 16, art. 17 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.),
- art. 154 ust. 2 ustawy z 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365 ze zm.),
- art. 1 pkt 107 lit. a i lit. b ustawy z 18 marca 2011 r. o zmianie ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym, ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 84, poz. 455).