Do objęcia ubezpieczeniem chorobowym osoby prowadzącej działalność gospodarczą potrzebne jest: złożenie wniosku o objęcie ubezpieczeniem chorobowym i opłacanie w terminie składki na to ubezpieczenie (art. 14 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, zwanej dalej u.s.u.s.). Objęcie tym ubezpieczeniem uprawnia przedsiębiorcę do uzyskania świadczeń na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Wielkość takich świadczeń jak np. zasiłek chorobowy czy zasiłek macierzyński zależy od kwoty zadeklarowanej przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą jako przychód miesięczny, która nie może być niższa niż 60% przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego (art. 18 ust. 8 u.s.u.s.) ani wyższa niż 250% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale (art. 20 ust. 3 u.s.u.s.). Oznacza to, że przy dużej zadeklarowanej podstawie świadczenia te mogą być dość wysokie, a jeśli należą się krótko po objęciu ubezpieczeniem (np. krótko po rozpoczęciu działalności gospodarczej), mogą znacznie przekraczać kwotę wpłaconych składek.
Wątpliwości ZUS
Właśnie z uwagi na relatywnie duże świadczenia wypłacane tytułem zasiłku chorobowego lub zasiłku macierzyńskiego ZUS kwestionuje niekiedy obowiązek ich wypłacenia.
Odmowa ZUS wypłaty świadczeń może się przejawiać:
- w dowodzeniu, że działalność gospodarcza faktycznie nie była prowadzona, a więc ubezpieczenie chorobowe z tego tytułu nie przysługuje,
- w sprzeciwianiu się wypłaceniu świadczenia w wysokości liczonej od zadeklarowanej podstawy, jako świadczenia „niesprawiedliwego” (zawyżonego).
Pierwsze stanowisko ZUS może być niekiedy uzasadnione i doprowadzić do skutecznej odmowy wypłacenia świadczenia. Drugie jest niedopuszczalne.
Fikcyjna działalność gospodarcza
Warunkiem objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym jest m.in. prowadzenie przez osobę fizyczną działalności pozarolniczej. W orzecznictwie przyjmuje się, że osoba wpisana do ewidencji działalności gospodarczej, która nie zawiesiła wykonywania działalności, jest traktowana jako prowadząca taką działalność, albowiem dokonanie wpisu powoduje domniemanie faktyczne podjęcia działalności i wykonywania jej do czasu wykreślenia z ewidencji (lub zawieszenia). Domniemanie faktyczne ma jednak wyłącznie znaczenie dowodowe i może zostać obalone. W rezultacie ZUS może dowodzić, że pomimo wpisu do ewidencji dana osoba faktycznie nie prowadzi działalności, wobec czego nie podlega z tego tytułu ubezpieczeniom społecznym. Jeżeli udowodni, że mimo dokonania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej konkretna osoba działalności nie prowadziła – może odmówić wypłaty świadczeń z ubezpieczenia społecznego – w tym z ubezpieczenia chorobowego.
Przykład
Mariola S. zaszła w ciążę. Chcąc uzyskać zasiłek macierzyński, wpisała się do ewidencji działalności gospodarczej jako osoba prowadząca zakład krawiecki, po czym zgłosiła się do ubezpieczeń społecznych, w tym ubezpieczenia chorobowego, opłacając składkę od zadeklarowanej podstawy w kwocie 6000 złotych. Kiedy zażądała wypłaty zasiłku chorobowego, a potem zasiłku macierzyńskiego, ZUS przeprowadził kontrolę i ustalił, że: nie dysponowała nigdy lokalem umożliwiającym prowadzenie zakładu krawieckiego, nie miała urządzeń potrzebnych do prowadzenia działalności oraz wystawiane przez nią faktury albo dotyczyły usług nigdy niewykonanych albo drobnych napraw odzieży członków swojej rodziny. ZUS wykazał w ten sposób, że żądane zasiłki jej się nie należą, gdyż w rzeczywistości nie prowadziła działalności gospodarczej i odmówił wypłaty świadczeń.
Niedopuszczalność obniżenia podstawy świadczenia
ZUS nie jest natomiast uprawniony do kwestionowania kwoty zadeklarowanej przez osobę prowadzącą pozarolniczą działalność jako podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, jeżeli mieści się ona w granicach określonych ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych (uchwała SN z 21 kwietnia 2010 r., II UZP 1/10). Ziszczenie się ryzyka ubezpieczeniowego (np. w postaci urodzenia dziecka) oraz spełnienie przez ubezpieczonego innych przesłanek (np. złożenie wniosku o wypłatę zasiłku macierzyńskiego) powoduje, że ubezpieczony (np. osoba prowadząca działalność gospodarczą) ma do ZUS roszczenie o wypłatę świadczenia, ZUS zaś ma bezwarunkowy obowiązek spełnienia tego świadczenia.
Przykład
Maria D. prowadzi działalność gospodarczą – biuro rachunkowe. Jest objęta ubezpieczeniem chorobowym. Zadeklarowała przychód wielkości 6000 złotych i od tej kwoty odprowadzała składki. Kiedy zaszła w ciążę, otrzymała zwolnienie lekarskie i zażądała wypłaty zasiłku chorobowego, liczonego od podstawy uwzględniającej zadeklarowany przez nią przychód. ZUS odmówił wypłaty świadczenia w żądanej wysokości, wskazując, że wystąpiła rażąca różnica pomiędzy sumą odprowadzonych składek na ubezpieczenia społeczne przez Marię D. a wysokością żądanych świadczeń. Z tego powodu ZUS obniżył wielkość wypłaconych Marii D. zasiłków do kwoty liczonej od minimalnej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne osób prowadzących działalność gospodarczą.
Takie postępowanie ZUS jest niedopuszczalne. Za podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne należy przyjąć zadeklarowaną kwotę 6000 zł.
Wysokość świadczeń z ubezpieczenia społecznego nie zależy od uznania organu ubezpieczeń społecznych. ZUS ma obowiązek wypłacać świadczenia w takiej wysokości, jaka wynika z przepisów ustaw, które to nie przewidują możliwości obniżenia np. zasiłku chorobowego ze względu na to, że w ocenie organu ubezpieczeń żądane świadczenie jest „nienależnie wysokie”, bądź że kwota, jaką należy wypłacić, jest „zawyżona” czy „niesprawiedliwa”.
Podstawa prawna:
- art. 14, art. 18 ust. 8 oraz art. 20 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DzU z 2009 r. nr 205, poz. 1585 ze zm.),
- art. 2, art. 36 ust. 2, art. 48 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm.).
Orzecznictwo:
- uchwała składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z 21 kwietnia 2010 r. (II UZP 1/10, OSNP 2010/21–22/267).