Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego i jego wysokości dowodem stwierdzającym niezdolność do pracy z powodu choroby jest zaświadczenie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA.
Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub konieczności osobistego sprawowania przez pracownika opieki nad chorym członkiem rodziny wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.
Oryginał i kopie
Zaświadczenie lekarskie wystawiane jest z dwiema kopiami.
Pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony, drugą wystawiający zaświadczenie, który przechowuje ją przez 3 lata.
Oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS.
Zaświadczenie wydane na drukach ZUS ZLA ubezpieczony objęty ubezpieczeniem chorobowym obowiązany jest dostarczyć płatnikowi składek na ubezpieczenia społeczne nie później niż w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia.
Jako datę otrzymania zaświadczenia przyjmuje się datę jego wystawienia, chyba że ubezpieczony udowodni, że otrzymał zaświadczenie w terminie późniejszym.
Konsekwencje niedotrzymania terminu
Niedopełnienie obowiązku dostarczenia zwolnienia we wskazanym wyżej terminie powoduje obniżenie zasiłku o 25% jego wysokości za okres od 8. dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, chyba że niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.
Termin oznaczony w dniach kończy się z upływem ostatniego dnia (art. 111 Kodeksu cywilnego). Jeżeli początkiem terminu oznaczonego w dniach jest pewne zdarzenie, nie uwzględnia się przy obliczaniu tego terminu dnia, w którym to zdarzenie nastąpiło.
Przy obliczaniu terminu 7 dni przewidzianego na dostarczenie zaświadczenia nie uwzględnia się dnia, w którym ubezpieczony otrzymał zaświadczenie.
Wystawianie zaświadczenia
Zaświadczenie lekarskie wystawia się na okres od dnia, w którym przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania.
Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż 4. dnia po dniu badania, jeżeli:
• bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy,
• badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniejszej orzeczonej niezdolności do pracy.
Może być ono wystawione na okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy z powodu choroby.
Zaświadczenie lekarskie może być wystawione przez lekarza psychiatrę na okres wcześniejszy niż owe 3 dni, w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność do oceny własnego postępowania.
Zaświadczenie lekarskie stwierdzające pobyt ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej wystawia się w dniu wypisania ubezpieczonego z tego zakładu. W razie pobytu ubezpieczonego w zakładzie dłuższego niż 14 dni, zaświadczenie to należy wystawiać co 14 dni w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas choroby.
Co oznaczają kody literowe
W zaświadczeniu lekarz wypisuje stosowne kody literowe: A, B, C, D, E.
Oznaczają one niezdolność do pracy:
A – powstałą po przerwie, nieprzekraczającej 60 dni spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą,
B – przypadającą w okresie ciąży,
C – spowodowaną nadużyciem alkoholu,
D – spowodowaną gruźlicą,
E – spowodowaną chorobą zakaźną, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
Wymienione kody wpisuje się odpowiednio na oryginale i na dwóch kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery statystyczne choroby ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób Zdrowotnych tylko na oryginale i na drugiej kopii.
Na pisemny wniosek ubezpieczonego nie umieszcza się w zaświadczeniu lekarskim kodu B i D.
Wpisanie kodów literowych w zaświadczeniu lekarskim umożliwia płatnikowi zasiłków chorobowych prawidłowe ustalenie tzw. okresu zasiłkowego (kod A i D), wysokości zasiłku chorobowego (kod B), prawa do zasiłku chorobowego (kod C i E).
Kontrola orzekania o niezdolności
Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli lekarzy orzeczników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
Jeżeli stwierdzone zostaną nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególności, gdy zaświadczenie zostanie wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego, bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, ZUS może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.
Obowiązek formalnej kontroli wydawanych zaświadczeń lekarskich spoczywa także na pracodawcy. Polega ona na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane.
Jeżeli w wyniku kontroli zachodzi podejrzenie, że zaświadczenie zostało sfałszowane, zakład pracy powinien wystąpić do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy.
Kontrola formalna polega również na sprawdzeniu, czy zaświadczenie zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich. W razie podejrzenia, że zostało ono wydane niezgodnie ze stosownymi przepisami, zakład pracy powinien wystąpić o wyjaśnienie sprawy do właściwej jednostki terenowej ZUS.
Wcześniejsza data ustania niezdolności
Występują przypadki, gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim.
Wówczas zaświadczenie lekarskie traci ważność za okres od tej daty. Lekarz orzecznik wystawia zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 k.p.
Po otrzymaniu od lekarza orzecznika oryginału ww. zaświadczenia pracownik obowiązany jest doręczyć go pracodawcy, który otrzymuje również kopię decyzji o braku prawa do zasiłku chorobowego za zakwestionowany okres.