Uchwalona 27 lipca 2012 r. nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wejdzie w życie 1 stycznia 2013 r. Została podpisana przez prezydenta 27 sierpnia br. i obecnie oczekuje na publikację w Dzienniku Ustaw.
Zmiana zasad potwierdzania prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej
Obecnie świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej ma obowiązek przedstawić:
- kartę ubezpieczenia zdrowotnego – w przypadku ubezpieczonego;
- decyzję wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzającej to prawo – w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony – dotyczy to osób, które są obywatelami polskimi, zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz spełniają określone kryterium dochodowe (uprawniające je do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej), a także nie mają żadnego tytułu do ubezpieczenia (art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy zdrowotnej w brzmieniu obecnie obowiązującym).
Po zmianie przepisów, od 1 stycznia 2013 r., w celu potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do bezpłatnej opieki medycznej, wymienione wyżej dokumenty nie będą wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
- świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej (legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia);
- świadczeniodawca uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego, sporządzonego dla świadczeniodawcy przez NFZ na podstawie numeru PESEL osoby ubiegającej się o świadczenie. Dokument ten będzie musiał zawierać: imię i nazwisko osoby uprawnionej do świadczeń, numer PESEL oraz informację, według stanu na dzień sporządzenia dokumentu, o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
WAŻNE!
Od 1 stycznia 2013 r. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych będzie weryfikowane przez placówkę ochrony zdrowia na podstawie numeru PESEL osoby ubezpieczonej w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych.
W przypadku dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia, które nie posiadają numeru PESEL, potwierdzenie na podstawie dokumentu elektronicznego ma następować na podstawie numeru PESEL osoby zobowiązanej do zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego (najczęściej rodzica).
Korzyści (+)
Od 2013 r. nie będzie konieczności każdorazowego dokumentowania prawa do świadczeń za pomocą dokumentów papierowych.
Jeżeli nie udało się potwierdzić prawa do świadczeń zdrowotnych za pomocą dokumentu z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, wówczas świadczeniobiorca może potwierdzić to prawo za pomocą dotychczasowych dokumentów (np. formularza ZUS RMUA) bądź przez złożenie oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Oświadczenie to powinno zawierać klauzulę: „Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”, a ponadto imię i nazwisko, adres zamieszkania, wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, numer PESEL oraz wskazanie dokumentu, na podstawie którego świadczeniodawca potwierdził tożsamość świadczeniobiorcy i podpis świadczeniobiorcy (art. 50 ust. 6–9 ustawy zdrowotnej po nowelizacji). Wzór oświadczenia zostanie określony w rozporządzeniu, które wyda minister zdrowia.
Prawo do świadczeń w nagłych przypadkach
W nagłych przypadkach, gdy nie jest możliwe zweryfikowanie prawa do świadczeń za pomocą dokumentu z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych lub potwierdzenia tego prawa w tradycyjny sposób albo za pomocą oświadczenia, świadczeniobiorca będzie miał obowiązek przedstawić dokument lub oświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w terminie:
- 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
- 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, gdy świadczenie to jest udzielane w szpitalu,
pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych świadczeń (art. 50 ust. 11 ustawy zdrowotnej po nowelizacji).
Jeżeli świadczeniobiorca skorzystał z publicznych świadczeń zdrowotnych w nagłym wypadku, a nie okazał dowodu ubezpieczenia w ww. terminach, jednak w ciągu roku, licząc od dnia upływu tych terminów, przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożył oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, może wystąpić do świadczeniodawcy o zwolnienie z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia, a świadczeniodawca nie może odmówić takiego zwolnienia.
Roszczenia świadczeniodawcy z tytułu świadczeń zdrowotnych udzielonych świadczeniobiorcy w nagłych wypadkach mają ulegać przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia upływu:
- 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
- 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku gdy świadczenie to jest udzielane w szpitalu.
Osoba, której udzielono świadczenia zdrowotnego, będzie musiała zwrócić koszty leczenia, jeżeli świadczenie zostało udzielone mimo braku do niego prawa w wyniku:
- posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń przez osobę, która utraciła to prawo albo
- złożenia oświadczenia o posiadaniu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej (przepis ten nie będzie miał zastosowania, jeżeli w chwili składania oświadczenia osoba je składająca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej).
Dotychczas, w przypadku gdy weryfikacja przeprowadzona przez NFZ wykazywała brak prawa do świadczeń, NFZ wstrzymywał świadczeniodawcy (zakładowi opieki zdrowotnej) płatność za udzielone świadczenia lub występował o zwrot nienależnej zapłaty. Obowiązek wyegzekwowania od nieuprawnionej osoby zwrotu kosztów udzielonego świadczenia obciążał świadczeniodawcę. Po wejściu w życie nowelizacji ryzyko ponoszenia kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej przejmie NFZ.
Zgłaszanie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny
Ponieważ głównym sposobem potwierdzania prawa do świadczeń ma być wgląd do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, konieczne okazało się doprecyzowanie i uściślenie przepisów dotyczących zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego osób ubezpieczonych oraz członków ich rodzin. To od terminowości i rzetelności danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych będzie zależeć, czy stanie się on podstawową i najbardziej aktualną bazą danych o osobach uprawnionych do świadczeń.
WAŻNE!
Znowelizowane przepisy nakładają na ubezpieczonych obowiązek poinformowania płatnika składek, w ciągu 7 dni, o obowiązku zgłoszenia lub wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny.
Osoby, które same nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego (np. zatrudniane jako pracownicy lub zleceniobiorcy, których do ubezpieczenia zgłasza płatnik składek), będą miały obowiązek poinformować płatnika składek o konieczności zgłoszenia do tego ubezpieczenia uprawnionych członków rodziny w terminie 7 dni od dnia powstania tego obowiązku. Członkowie rodziny uzyskają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia ich do ubezpieczenia zdrowotnego.
PRZYKŁAD
Alina O., pracownica jednego z krakowskich przedsiębiorstw, nie zgłaszała dotychczas do ubezpieczenia zdrowotnego swojej 22-letniej córki-studentki, ponieważ córka była jednocześnie zatrudniona na podstawie umowy o pracę.
Przyjmijmy, że od 3 stycznia 2013 r. córka Aliny O. zostanie zwolniona z pracy bez wypowiedzenia. Od tego dnia pozostaje bez pracy, jednak kontynuuje studia. W tej sytuacji powinna zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez pracodawcę Aliny O. Matka powinna w terminie 7 dni od dnia rozwiązania stosunku pracy córki powiadomić swojego pracodawcę o konieczności dokonania takiego zgłoszenia (art. 67 ust. 3 ustawy zdrowotnej po nowelizacji). Uczelnia zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego studenta dopiero od ukończenia przez niego 26. roku życia – wcześniej tylko w sytuacji, gdy nie ma on żadnego członka rodziny, który byłby uprawniony do dokonania takiego zgłoszenia.
Jeżeli ustały okoliczności, na podstawie których ubezpieczony zgłosił do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, wówczas ubezpieczony ma obowiązek, również w 7-dniowym terminie, poinformować płatnika składek (np. pracodawcę, zleceniodawcę) o konieczności wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego zgłoszonych członków rodziny.
PRZYKŁAD
Ojciec zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego 25-letnią córkę, która jest studentką (status studiującego członka rodziny jest jej jedynym tytułem do ubezpieczenia zdrowotnego). Studentka ta 15 lutego 2013 r. ukończy 26. rok życia. Wraz z osiągnięciem 26 lat studentka traci prawo do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny i od tej pory do ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić ją uczelnia (oczywiście tylko w sytuacji, kiedy studentka nadal nie posiada innego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia). Pracodawca ojca powinien wyrejestrować córkę swojego pracownika z ubezpieczenia zdrowotnego od dnia ukończenia przez nią 26 lat, kiedy straci ona status członka rodziny osoby ubezpieczonej. Dlatego ojciec ma obowiązek w terminie 7 dni od dnia ukończenia przez córkę 26 lat poinformować pracodawcę o konieczności dokonania takiego wyrejestrowania (art. 76a ust. 2 ustawy zdrowotnej po nowelizacji).
Podstawa prawna:
- ustawa z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (w dniu oddania numeru do druku ustawa oczekiwała na publikację w Dzienniku Ustaw).