Powinni Państwo zacząć wypłacać zleceniobiorcy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego po upływie 90 dni dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Po ewentualnym uznaniu przez sąd zdarzenia za wypadek przy wykonywaniu umowy zlecenia należy dokonać wyrównania należnych świadczeń do 100% podstawy wymiaru i dokonać korekty raportów ZUS RSA oraz deklaracji ZUS DRA. Świadczenia takie nie powinny być wypłacane przez okres dłuższy niż 182 dni.
UZASADNIENIE
Zleceniobiorca, który przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, ma prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy, jeśli niezdolność została spowodowana wypadkiem przy wykonywaniu umowy zlecenia. Zasiłek jest wówczas wypłacany z ubezpieczenia wypadkowego (art. 8 ust. 1 i ust. 2 ustawy wypadkowej).
WAŻNE!
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy/zleceniu, niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu.
Do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego niezbędne jest jednak uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy – w Państwa przypadku za wypadek podczas wykonywania umowy zlecenia.
Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które wystąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego podczas wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia (art. 3 ust. 3 pkt 6 ustawy wypadkowej).
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy związanego z wykonywaniem umowy zlecenia dokonuje w karcie wypadku zleceniodawca (art. 5 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej). ZUS odmawia zleceniobiorcy prawa do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli:
- w karcie wypadku zdarzenie nie zostało uznane za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
- w karcie wypadku znajdują się bezpodstawne stwierdzenia,
- karta wypadku nie została przedstawiona w ZUS.
ZUS odmawia przyznania świadczenia w formie decyzji (art. 22 ust. 1 i ust. 2 ustawy wypadkowej).
Jeżeli nie uznali Państwo tego zdarzenia za wypadek przy wykonywaniu zlecenia, to zleceniobiorca nie ma prawa do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, ale może nabyć prawo do zasiłku z ubezpieczenia chorobowego na ogólnych zasadach. Oznacza to, że ma prawo do zasiłku chorobowego od 91. dnia nieprzerwanego okresu ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru.
W razie odwołania się przez zleceniobiorcę od decyzji ZUS do sądu, może się okazać, że w wyniku postępowania sądowego zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy wykonywaniu umowy zlecenia. Wówczas (po uprawomocnieniu się orzeczenia sądu) konieczne będzie wypłacenie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy, za który w tej chwili zleceniobiorca nie otrzymał zasiłku, oraz wyrównanie wypłaconego świadczenia do 100% podstawy wymiaru.
Płatnik zasiłku powinien wypłacić należny zasiłek nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłków. Jeżeli płatnik nie wypłacił zasiłku w tym terminie, wówczas jest on zobowiązany do wypłaty odsetek od tego zasiłku w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 64 ust. 2 ustawy zasiłkowej w zw. z art. 23 ust. 1 ustawy systemowej). Co do zasady należy uznać, że złożenie dokumentacji w sprawach uznania zdarzenia za wypadek przy wykonywaniu zlecenia i wypłaty z tego tytułu zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego powinno być wystarczające do jego wypłaty przez zleceniodawcę. W przypadku jednak nieuznania zdarzenia za wypadek przy wykonywaniu zlecenia ważne jest postępowanie przeprowadzone przez sąd. Jeżeli sąd faktycznie oparł się na dowodach przedłożonych przez ubezpieczonego i poza nimi nie przeprowadził znaczącego postępowania dowodowego, oznacza to, że zleceniodawca mógł ustalić uprawnienia do świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego już na etapie złożenia przez zleceniobiorcę dokumentacji i dlatego powinien wypłacić świadczenie wraz z odsetkami. Jeżeli jednak sąd przeprowadził samodzielnie znaczące postępowanie dowodowe (np. dopuścił dowód z opinii biegłego, która miała decydujące medyczne znaczenie w sprawie), może to prowadzić do stwierdzenia, że na etapie składania wniosku zleceniodawca nie miał wystarczających podstaw do ustalenia uprawnień do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, a wyrok sądu jest ostatnim niezbędnym dokumentem w sprawie. Dlatego zleceniodawca nie będzie zobowiązany do wypłaty świadczenia wraz z odsetkami.
Jeżeli zasiłek z ubezpieczenia chorobowego został już wykazany w dokumentach rozliczeniowych, spowoduje to konieczność skorygowania raportów składanych do ZUS, tj. ZUS RSA i ZUS RCA oraz deklaracji ZUS DRA. Wyrównanie zasiłku do 100% należy wykazać w raporcie ZUS RSA i deklaracji rozliczeniowej (ZUS DRA) za miesiąc, w którym zleceniobiorca otrzymał to wyrównanie.
Podstawa prawna
- art. 4 ust. 1 pkt 2, art. 64, art. 67 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.),
- art. 3 ust. 3 pkt 6, art. 5 ust. 1 pkt 6, art. 8 ust. 1 i ust. 2, art. 9 ust. 1, art. 22 ust. 1 i ust. 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.),
- art. 23 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.).